No.

RM :
RUMAH SAKIT AISYIYAH No ID :
BOJONEGORO Nama Pasien :
Cepat menangani, ramah melayani dengan Islami Tanggal Lahir :
Alamat :

ESMEN ULANG PASIEN RISIKO JATUH DEWASA (MORSE) RM. 12.3

TANGGAL
FAKTOR RISIKO SKALA SHIFT
JAM
Tidak 0
ayat jatuh
Ya 25
Tidak 0
gnosis sekunder
Ya 15
Tidak ada / Bedrest / dibantu Perawat 0
ggunakan alat - alat bantu Kruk / tongkat 15
Kursi / perabot 30
ggunakan infus / heparin / Tidak 0
gencer darah Ya 20
Normal / bedrest / kursi roda 0
a berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari Kemampuan 0
us mental
Lupa akan keterbatasan / pelupa 15
Jumlah Skor
ATEGORI
24 : Risiko rendah Kategori
- 44 : Risiko sedang
45 : Risiko tinggi Tanda Tangan Perawat

TANGGAL
INTERVENSI
JAM JAM JAM

Rendah
an orientasi kamar inap kepada pasien
kan bel panggil perawat mudah dijangkau ( ruang yang ada belnya)
bed pada posisi terkunci
kan bed pada posisi terendah
tempat tidur dinaikkan
an edukasi kepada pasien dan keluarga
edang : seperti pada risiko rendah, ditambahkan
ekatkan semua kebutuhan pasien
nggi : seperti risiko rendah dan sedang, ditambahkan
ng gelang kuning sebagai tanda risiko pasien jatuh.
anda risiko jatuh pada bed pasien
ngi dan monitor pasien setiap 2 jam
akan lokasi kamar tidur berdekatan dengan nurse station, bila mungkin
 No. RM :
RUMAH SAKIT AISYIYAH No ID
Nama Pasien
:
:
BOJONEGORO Tanggal Lahir :
Cepat menangani, ramah melayani dengan Islami Alamat :

ESMEN ULANG PASIEN RISIKO JATUH NEONATUS, BAYI DAN ANAK (HUMPTY DUMPTY) RM. 12.3
TANGGAL
AKTOR RISIKO SKALA SHIFT
JAM
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-12 tahun 2
13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa neurologi 4
Perubahan oksigenasi (daignosa respiratorik, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosa anorexia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosa lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan kognitif Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan dlm tempat tidur / perabot rumah 3
Faktor lingkungan Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap
Dalam 48 jam 2
Pembedahan
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 1
Penggunaan multiple : sedatif, obat hypnosis, barbiturate,
Respon terhadap 3
fenotiazin, anntidepresan, pencahar, diuretik, narkotika
penggunaan
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Medikamentosa
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
ATEGORI JUMLAH
11 : Risiko rendah
: Risiko tinggi Tanda tangan perawat

TANGGAL
INTERVENSI
JAM JAM JAM

rendah anak & bayi

ikan bel panggil perawat mudah dijangkau
a bed pada posisi terkunci
sikan bed pada posisi terendah
ar tempat tidur dinaikkan
kan edukasi pada keluarga
tinggi : seperti pada rIsiko rendah, ditambahkan
ang gelang kuning sebagai tanda risiko pasien jatuh.
tanda rIsiko jatuh pada bed pasien
yakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan nurse station, bila mungkin