RM.03/RI/18/REV.

NAMA :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN :
NO RM
RAWAT INAP
TGL LAHIR :
Halaman 1 dari 8

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Penyerta :

d. Riwayat Alergi :

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

f. Riwayat Pengobatan :
(*obat yang digunakan di rumah, apakah dilanjutkan saat perawatan?)

B. ASESMEN NYERI
Apakah pasien merasakan nyeri?  Ya  Tidak
 Lokasi:………  Frekuensi:…...  Lamanya:………  Menyebar ke……….  Merintih
 Ekspresi wajah tegang  Melindungi area nyeri  Vertigo  Gelisah
 Fotofobia  Sindrom phantom
SKALA NYERI
FLACCS (1 – 3 tahun)
Parameter
Kategori
0 1 2
Faces / Wajah Tidak ada ekspresi Sesekali meringis atau Sering cemberut, rahang
tertentu atau senyum mengerutkan kening ditarik, dagu tidak tertarik
Legs/ Kaki Normal posisi atau Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
santai
Activity/ Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung/kaku
Aktivitas tenang, posisi normal, menggeser maju
bergerak dengan mudah mundur, tegang
Cry/Menangis Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus, teriakan
(terjaga atau tertidur) rengekan, keluhan atau isak tangis, sering
sesekali mengeluh.
Consolability/ Konten/santai Diyakinkan oleh Sulit kenyamanan atau
Konsabilitas menyentuh sesekali, sedang
memeluk. berbicara,Distractable
TOTAL
 0 Tidak Nyeri  1 – 3 Nyeri ringan
 4 – 6 Nyeri Sedang  7 – 10 Nyeri berat
 NAMA :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN :
NO RM
RAWAT INAP
TGL LAHIR :
Halaman 2 dari 8

Skala nyeri wong baker (3 – 9 tahun)

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri

Tidak Tertahankan
Nyeri Ringan Mengganggu Menyusahkan Hebat
Skala nyeri numerik (>9 tahun)

C. STATUS FISIK
a. Tanda-tanda Vital b. Kesadaran
Tekanan Darah : mmHg Kualitatif:
Nadi : x/menit  CM  Delirium  Somnolen  Sopor  Coma
Respirasi : x/menit Kuantitatif:
Suhu : oC E :…………… M :……………. V :……………….
c. Pemeriksaan Fisik d. Status Lokalis

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan
 NAMA :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN :
NO RM
RAWAT INAP
TGL LAHIR :
Halaman 3 dari 8

E. RISIKO JATUH
a. Dewasa (MORSE)
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR
Tidak 0
Riwayat Jatuh
Ya  25
Diagnosa sekunder Tidak 0
(>1 diagnosa) Ya  15
Tidak menggunakan/bedrest/selalu dibantu perawat 0
Alat bantu berjalan Kruk/tongkat/walker  15
Furnitur  30
Penggunaan Tidak 0
intravenous (IV)
Ya  20
Cath
Normal/bedrest/kursi roda 0
Kemampuan
Lemah (menggunakan pegangan untuk keseimbangan)  10
berjalan
Terganggu/sulit berdiri  20
Sadar akan kemampuannya 0
Status mental
Tidak sadar akan kemampuannya  15
 MFS <45 = Risiko rendah  MFS ≥45 = Risiko tinggi TOTAL
b. Anak (Humpty Dumpty)
PARAMETER KRITERIA NILAI
Usia a) < 3 Tahun 4
b) 3 – 7 Tahun 3
c) 7 – 13 Tahun 2
d) ≥ 13 Tahun 1
Jenis Kelamin a) Laki – laki 2
b) Perempuan 1
Diagnosis a) Diagnosis Neurologi 4
b) Perubahan oksigenasi (Respiratorik, Dehidrasi, Anemia, 3
Anoreksia, Sinkop, Pusing, dsb)
c) Gangguan perilaku/ Psikiatri 2
d) Diagnosis lain 1
Gangguan a) Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif b) Lupa akan adanya keterbatasan 2
c) Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor a) Riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Lingkungan b) Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi / perabot rumah tangga
c) Pasien diletakkan di tempat tidur 2
d) Area diluar rumah sakit 1
Respon terhadap a) Dalam 24 jam 3
1.Pembedahan/ b) Dalam 48 jam 2
sedasi/ anastesi c) >48 jam atau menjalani pembedahan /sedasi/ anastesi 1
 NAMA :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN :
NO RM
RAWAT INAP
TGL LAHIR :
Halaman 4 dari 8

2.Penggunaan a) Penggunaan multiple : sedasi, obat hypnosis, barbiturate, 3

medikamentosa fenotiasin, antidepresan, pencahar, diuretic, narcose
b) Penggunaan salah satu obat diatas
c) Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 2
1
 7 - 11 = Risiko rendah  ≥ 12 = Risiko tinggi TOTAL

F. PENGKAJIAN SISTEM
I. Pernafasan
 Bradipnea  Takipnea  Wheezing  Ronkhi  Stridor  Irama Ireguler
 Cuping hidung  Clubing finger  Sianosis Sekret/slyme  Dispnea
 Otot bantu nafas  Krepitasi  Alat bantu nafas
II. Sirkulasi/Cairan
 Takikardi  Bradikardi  Diaforesis  Hematemesis  Melena  Akral dingin
 Pengisian kapiler >3”  Edema...........  Bunyi jantung……  Ascites  Pusing
 Anemis  Disritmia  jvp meningkat  Rasa haus  Kesemutan  Epistaksis
 Pucat Masalah:
III. Neuro – sensori
 Gangguan Memori: Anemia, bloking, pelupa, dll.  Ilusi  Halusinasi
Fungsi Penglihatan  Buram  Alat bantu  Tak bisa melihat  Visus………………..
Fungsi Pendengaran  Kurang jelas  Alat bantu  Tinnitus  Tuli  TIO
Fungsi Penciuman:
Fungsi Pengecapan:
Fungsi Perabaan  Kesemutan pada.............  Kebas pada…………….  Disorientasi
 Kejang Sifat:……………………………. Lama:………………………. Frekuensi:…………………………………
 Afasia  Disartria  Paralisis  Parese  Refleks patologis
IV. Nyeri / Ketidaknyamanan:
 Lokasi:………  Skala:..………  Frekuensi:…...  Lamanya:………  Merintih
 Ekspresi wajah tegang  Melindungi area nyeri  Menyebar ke……….  Vertigo  Gelisah
 Fotofobia  Sindrom phantom
V. Nutrisi
 Anoreksia  Mual  Muntah ………....cc  BB menurun….…kg  Mukosa kering
 Turgor menurun  Ikterik  Intake:………  Konjunctiva anemis  Sulit menelan
 Kerusakan gigi / gusi / geraham / rahang / palatum / lidah  Bau nafas  Disfagia
 Lingkar lengan ata……cm Diet……..(……x/hari)  Stomatitis  Bising usus turun
VI. Aktifitas/Istirahat
 Lama tidur…..jam  Insomnia  Tonus otot  ROM menurun…  Postur tak normal
 Tremor  Malaise/ fatigue  Mobilitas dibatasi  Aktivitas dengan bantuan……………
 Kontraktur  Fraktur  Lokasi…………….  Jenis………………  Tonus otot
VII. Eliminasi
 Pola BAB ………….x/hari  Riwayat laksatif  Hematozesia  Konstipasi  Diare: Frek….x
 Masa pada abdomen  Distensi abdomen  Bising usus menurun  Konsistensi …………..
Pola BAK ……x/hari  Hematuri  Poliuri  Oliguri  Disuria  Retensi  Inkontinensia
 Kateter……………..  Warna………….
 NAMA :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN :
NO RM
RAWAT INAP
TGL LAHIR :
Halaman 5 dari 8

VIII. Psiko-Sosio-Spiritual
 Cemas  Denial  Anger  Putus asa / depresi  Rendah diri  Menarik diri  Takuat
 Impoten  Perubahan seksualitas  Frigiditas  Respon paska trauma
 Gangguan peran  Perubahan gaya hidup…………………..
 Tidak mau melihat/menyembunyikan bagian tubuh yang rusak
Agama:  Islam  Katolik  Kristen protestan  Hindu  Budha  Lainnya………………………
Kebiasaan beribadah:………………….
Perubahan pola ibadah setelah sakit  Berhenti  Meningkat  Tidak berubah
Respon akibat sakit:  Cobaan hidup  Menyalahkan Tuhan  Putus asa  Tidak pengaruh
Dukungan dari lingkungan:  Sangat mendukung  Tidak ada dukungan
Kepercayaan Khusus:……………………….
IX. Integritas Kulit
 Jaringan parut  Laserasi  Pus …………  Ptekiae  Kemerahan  Dekubitus: grade……
 Memar  Ulserasi  Bullae  Luka bakar, grade:…….. Derajat…… Lokasi…………………………
 Krustae  Lepuh  Massa:……………….
X. Higiene
 Higiene mandiri  Higiene tergantung  Oral kotor  Vulva/genital kotor
 Rambut/kepala kotor  Kulit kotor  Kuku kotor  Telinga kotor
 Telinga kotor  Kaki….…….  Perawatan kaki
MASALAH

G. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia
 Hak dan kewajiban pasien  Diagnosis, penyebab tanda dan gejala
 Obat-obatan yang didapat  Penggunaan peralatan medik yang aman dan efektif
 Diet  Rehabilitasi medik
 Manajemen nyeri  Pencegahan dan pengendalian infeksi
 Pre operasi  Lain-lain………………………………………………………
2. Pasien menginginkan pemberian edukasi diberikan kepada
Pasien (lanjut ke pertanyaan #4 Orangtua / pendamping resmi  Lainnya
………...........
3. Pasien tidak dapat menerima penjelasan informasi karena?
 Kondisi medis tidak memungkinkan  Gangguan kognitif  Di bawah umur
4. Bahasa yang paling dikuasai dan digunakan saat berdiskusi
 Indonesia  Sunda  Jawa  Inggris  Lain-lain………………………………………….
5. Kebutuhan penterjemah  Ya  Tidak
6. Dalam mempelajari sesuatu yang baru, pasien atau keluarga memilih tipe belajar…..
 Mendengarkan  Membaca  Melihat demonstrasi  Lainnya………………………….
7. Apakah ketika berdiskusi dengan dokter dan petugas pasien ingin didampingi orang lain
 Ya  Tidak Jika ya, sebutkan nama dan hubungan pasien dengan orang tersebut
Nama……………………………………………… Hubungan………………………………………………………
 NAMA :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN :
NO RM
RAWAT INAP
TGL LAHIR :
Halaman 6 dari 8

H. STATUS FUNGSIONAL
Barthel Index
NO FUNGSI URAIAN SKOR
Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar) 0
Mengendalikan rangsang
Kadang-kadang tak terkendali 1
1 defekasi (BAB)
Mandiri 2
Tak terkendali/pakai kateter 0
Mengendalikan rangsang
Kadang tak terkendali 1
2 berkemih (BAK)
Mandiri 2
Membersihkan diri (cuci Butuh pertolongan orang lain 0
3
muka, sisir rambut, sikat gigi) Mandiri 1
Tergantung pertolongan orang lain 0
Penggunaan jamban ,masuk
Perlu pertolongan pada beberapa
dan keluar (melepas dan
kegiatan tetapi masih dapat 1
4 memakai, celana,
mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
,membersihkan, menyiram)
Mandiri 2
Tidak mampu 0
Makan Perlu dibantu memotong makanan 1
5
Mandiri 2
Tidak mampu duduk seimbang 0
Berubah sikap dari berbaring Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk 1
6 ke duduk Perlu sedikit bantuan 2
Mandiri 3
Tidak mampu 0
Bisa pindah (dengan bantuan kursi
1
Berpindah/berjalan roda)
7
Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
Mandiri 3
Tergantung orang lain 0
Sebagian dibantu (misal mengancing
8 Memakai baju 1
baju)
Mandiri 2
Tidak mampu 0
9 Naik turun tangga Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
Tergantung orang lain 0
10 Mandi
Mandiri 1
 20: Mandiri  12 – 19: Ketergantungan ringan
 9 – 11: Ketergantungan sedang  5 – 8: Ketergantungan berat TOTAL
 0 – 4: Ketergantungan total
 NAMA :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN :
NO RM
RAWAT INAP
TGL LAHIR :
Halaman 7 dari 8

I. RISIKO NUTRISI
NO PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
selama 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 – 10kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR
4 Pasien dengan diagnose khusus?  Ya
DM/ Gangguan fungsi Tiroid/ Infeksi kronik/ Lain – lain, Tidak
sebutkan ………………………………
Bila skor ≥ 2 atau dengan diagnosis khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien
J. EKONOMI
Pekerjaan  ASN  Swasta  Wirausaha  Tidak bekerja Lain-lain…………………
Tanggungan biaya  Suami/istri  Orangtua  Anak Jumlah….........................................
K. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (P3) / Discharge Planning Ya Tidak
1. Pasien Geriatri (>64 Tahun)
2. Pasien tinggal sendirian
3. Pasien dengan keterbatasan mobilitas atau memerlukan alat bantu
4. Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari
5. Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat (>1 kali dalam 1 bulan)
6. Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis obat
7. Memerlukan perawatan lanjutan di rumah, contohnya:
 Perawatan luka di tempat yang tidak terjangkau oleh diri sendiri
 Perawatan luka yang luas
 Pasien yang tidak mampu merawat luka
 Pasien yang tidak mampu melanjutkan kontinuitas perawatan, misal:
tidak mampu menyuntikkan insulin, tidak mampu merawat bayi BBLR, dll
*Jika salah satu dijawab ya siapkan P3 dan hubungi manajer pelayanan pasien
L. KEBUTUHAN MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP) Ya Tidak
1. Pasien dengan kebutuhan P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)/Discharge
Planning
2. Pasien dengan pelayanan risiko tinggi (Penyakit menular, dialisis, koma,
immuno-suppressed, restraint, risiko bunuh diri, risiko tindak kekerasan atau
ditelantarkan)
3. Pasien Potensi komplain tinggi
4. Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
 NAMA :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN :
NO RM
RAWAT INAP
TGL LAHIR :
Halaman 8 dari 8

5. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living)

yang tinggi
6. Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
7. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial a.l.
terlantar, tinggal sendiri, narkoba.
8. Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
9. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
10. Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek, adanya masalah finansial
11. Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
12. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau
yang membutuhkan kontinuitas pelayanan.
*Jika salah satu dijawab ya hubungi manajer pelayanan pasien
M. DIAGNOSIS MEDIS

N. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

O. TATALAKSANA
a. Rencana Pemeriksaan Penunjang

b. Medikasi dan Tindakan

c. Rencana Asuhan Keperawatan

Tanggal
Jam
DOKTER PERAWAT

(..........................................) (..........................................)