Kata Pengantar

Puji Syukur kita panjatjan kehadirat Allah SWT karena berkah dan hidayah-Nya, BUKU SAKU
AKREDITASI RSUD MAJENANG dapat diselesaikan sesuai dengan yang diharapkan.
Buku Saku ini berisi tentang penjelasan yang berkaitan dengan Sistem Pelayanan di RSUD
Majenang, sehingga dapat diharapkan menjadi pedoman dalam penyelenggaran pelayanan. Buku saku ini
juga diharapkan dapat bermanfaat untuk memperkenalkan dan mensosialisasikan secara ringkas tentang
Sistem Pelayanan terkait Standar Akreditasi yang telah dan harus dilaksanakan oleh seluruh karyawan
RSUD Majenang.
Dengan menerapkan isi buku saku ini, setiap pegawai dan peserta didik yang praktik lapangan di
RSUD Majenang dapat bekerja sama untuk mewujudkan RSUD Majenang sebagai rumah sakit bertaraf
internasional yang menjamin mutu dan keselamatan pasien.
Terimakasih yang tak terhingga kami ucapkan kepada semua pihak yang telah berkonstribusi aktif
dalam penyusunan buku ini. Kesungguhan Saudara sangat membantu upaya kita dalam upaya
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Majenang,
Direktur RSUD Majenang

drg.Hj.Dewi Marhenny, MM
NIP. 19590716 198703 2 005
 Visi, Misi, dan Budaya Kerja
RSUD Majenang

VISI
“Rumah Sakit yang mengutamakan kepuasan pasien, sejahtera dan berdaya saing”

MISI
1. Menciptakan kepuasan pelayanan bagi pasien.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan di semua instalasi sesuai dengan protap dan professional.
3. Melaksanakan pelayanan dengan cepat, tepat ,murah dan berkualitas.
4. Meningkatkan Sumber Daya Manusia, sarana dan prasarana sehingga mempunyai daya saing.

BUDAYA KERJA
1 RSUD Majenang mempunyai Budaya organisasi atau Budaya kerja yang telah
disepakati oleh semua karyawan, yaitu 5 S dan 1.E
1. Senyum
2. Salam
3. Sapa
4. Sopan
5. Santun, dan Empati
3
 Akreditasi Rumah Sakit

Apa Itu Akreditasi ? Apa Itu KARS ?


Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu proses dimana suatu lembaga independen baik dari
dalam maupun dari luar negeri, biasanya non pemerintah, melakukan Assesmen terhadap
Rumah Sakit berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. Rumah Sakit yang telah
terakreditasi akan mendapat pengakuan dari pemerintah karena telah memenuhi standar
pelayanan dan manajemen yang ditetapkan.
 Akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya mutu di
Proses
Rumah Sakit, sehingga Rumah Sakit senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan
keamanan pelayanannnya.
 (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) merupakan lembaga independen dalam negeri
KARS
sebagai pelaksana akreditasi rumah sakit yang bersifat fungsional dan non-struktural.

 Standar Akreditasi Nasional terangkum dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit, sedangkan
Standar Akreditasi Internasional terangkum pada edisi keempat Joint Commission
International Accreditation Standards for Hospital.

Apa Manfaatnya Bagi Kita ?

 Meningkatkan kepercayaan masyarakat dikarenakan pelayanan RSUD Majenang
berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan

1
  administrasi, biaya, serta penggunaan sumber daya menjadi lebih efisien
Proses

Menciptakan lingkungan internal RS yang kondusif untuk penyembuhan dan pengobatan pasien

Mendengarkan pasien dan keluarga, menghargai hak-hak mereka serta melibatkan mereka dalam
proses perawatan
 Menciptakan budaya mau belajar dari insiden agar insiden yang sama tidak terjadi pada
kesempatan dan tempat yang lain
 Memberikan jaminan, kepuasan serta perlindungan kepada masyarakat

Standar-Standar Akreditasi
I. Standar-standar yang Berfokus Pasien
1. Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Assesment Pasien (AP)
4. Pelayanan Pasien (PP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Standar-Standar yang Berfokus Manajemen

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

III. Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP )

IV. Millenium Development Goals (MDGs)

2
 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Sasaran 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien
 Gunakan 3 (tiga) Identitas Utama  Warna Gelang Identitas :
Nama a. Biru untuk pasen laki-laki
Tanggal Lahir (Umur) b. Merah muda untuk perempuan
Nomor Rekam Medis  Warna stiker gelang identitas :
Proses identifikasi dilakukan untuk mengidentifikasi a. Merah untuk alergi

Pasien pada saat : b. Kuning untuk risiko jatuh
Pemberian obat, c. Ungu untuk pasien DNR (Do Not
Resucitation)
 Pemberian darah, dan produk dara
Pengambilan darah / spesimen pemeriksaan  Pita Kuning
Pasien rawat jalan yang terpasang pita
Sebelum melakukan tindakan / prosedur pelayanan kuning berarti berisiko jatuh.
 Pasien diminta menyebutkan Nama dan Tanggal Lahir
(Umur) sebelum dilakukan tindakan
dengan pertanyaan terbuka sambil melihat secara visual pada gelang identitas.
 Misal : “Tolong sebutkan nama dan tanggal lahir Ibu”
Bila pasien tidak dapat menyebutkan identitas, dapat ditanyakan kepada Penunggu /
Keluarga Pasien
Penggunaan 3 (Tiga) Identitas Utama
Jenis Pasien Jenis Identitas Media
1. Pasien Rawat Inap Nama
2. Pasien HD Rawat Jalan Tanggal lahir Gelang Pengenal
3. Pasien IGD Label Kuning dan Merah (Umur)
Nomor Rekam
1. Pasien Rawat Jalan Nama Verifikasi kepada pasien dan atau
Medis
2. Pasien IGD Label Hijau Tanggal lahir keluarga
(Umur)
Nomor Rekam
Pasien Tidak Dikenal dan Tidak Sadar “Tidak Dikenal”
Medis Gelang Pengenal
Tanggal dan Jam
Datang
Nomer Register
3
Sasaran 2 : Peningkatan Komunikasi Efektif
KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON ( untuk umum )
1. Ucapkan Salam
2. Perkenalkan diri dengan sebutkan nama dan ruang / bagian
3. Tawarkan bantuan
4. Akhiri pembicaraan dengan terima kasih dan salam
KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON
1. SBAR ( Situasi, Background, Assesment, rekomendasi )
2. TBK ( Tulis, Baca Konfirmasi )
Jam 20.15
− S : Situation
Apa yang terjadi pada pasien?
“Selamat malam dokter…,saya…perawat dari ruang anggrek mau melaporkan pasien baru dari IGD tadi malam. Ny. G. 69 tahun dikamar 2
sekarang mengeluh kesakitan dipinggul kanan dengan skala 8, kaki kanan juga susah digerakan. Sudah dapat ketorolac injeksi tadi jam 18.00”
- B : Background
Hal-hal apa yang melatar belakangi kondisi klinis pasien?
“Riwayatnya pasien jatuh dikamar mandi, punya riwayat stroke lama. Telah terpasang spalk di kaki kanan di IGD, dan dilakukan rontgen
femur tapi belum ada hasil bacaan. Laborat telah diambil sampel tapi belum ada hasil, TD 140/90, Nadi 76x / menit”
- A : Assesment, Vital Sign : TD, N, S, R ( terbaru sebelum konsul )
Apakah problemnya ?
“Diagnosis sementara fraktur femur, kemungkinan ada fraktur pelvis juga dokter?
- R : Recommendation
Apa yang saya lakukan untuk memperbaiki kondisi ini?
“Adakah terapi tambahan untuk meredakan nyerinya? Adakah pemeriksaan tambahan dok?
Kira-kira kapan dokter bisa datang ke ruangan untuk melihat pasiennya?”

Sasaran 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

RSUD Majenang menetapkan 144 jenis obat HAM
Obat yang harus diwaspadai adalah obat yang beresiko tinggi dapat menyebabkan terjadinya
Kejadian Sentinel atau KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) serta obat yang berisiko tinggi dapat
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) bila terjadi kesalahan
pemberiannya
Yang termasuk dalam daftar obat HAM yaitu antara lain elektrolit konsentrat serta obat-obatan
yang telihat mirip atau namanya kedengaran mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip /
NORUM atau Look Alike Sound Alike / LASA)
Elektrolit Konsentrat hanya boleh disimpan di Instalasi Farmasi, Satelit Rawat Inap, Instalasi
Bedah Sentral, dan Instalasi Gawat Darurat/ICU. Khusus untuk Magnesiun Sulfat dapat juga
disimpan di kamar bersalin
4
Verifikasi ulang sebelum pemberian obat HAM harus dilakukan yang meliputi 7 Benar : Benar
Pasien, Benar Obat, Benar Dosis, Benar Waktu, Benar Rute, Benar Dokumentasi, dan Benar
Informasi
Penandaan obat HAM :

Bila konsul via telpon ke dokter jaga / DPJP walaupun tidak memberikan advice ( dokter datang
langsung / dokter minta nunggu /datang beberpa menit kemudian ) tetap harus dengan SBAR -TBK.
Pelaporan nilai kritis laboratorium dilakukan dengan sistem TBK dari pelapor ke penerima laporan.

Sasaran 4 : Kepastian Tepat Lokasi– Tepat Prosedur – Tepat Pasien Operasi

Rumah sakit mngenbangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi.
Verifikasi
Dilakukan Untuk mengidentifikasi hal-hal yang harus tersedia pada saat tindakan, meliputi
Dokumen Rekam Medis (Assesmen, Informed Consent, Hasil Pemeriksaan Penunjang dan
Kebutuhan Khusus / Implant / Darah)
Marking
Dilakukan pada saat visite pra operasi dan melibatkan pasien secara aktif sebelum jadwal operasi
Dilakukan oleh DPJP / Operator yang akan melakukan prosedur bedah
Tanda yang digunakan : Checklist ()
Dilakukan bila :
Terdapat lebih dari satu kemungkinan lokasi operasi termasuk sisi (laterality)
Multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi)
Multipel level (tulang belakang)
Bila melakukan prosedur pada tempat yang salah akan mencederai pasien
Penandaan tidak dilakukan pada :
Prosedur yang dilakukan bersamaan pada struktur lokasi bilateral, misalnya pada kedua tonsil
dan kedua ovarium
5
 Permukaan mukosa atau perineum
Lokasi insersi kateterisasi jantung, insersi pacemaker jantung
Prosedur gigi
Prosedur pada bayi prematur
Organ tunggal
 Pada saat side marking / penandaan harus melibatkan keluarga pasien / keluarga, dengan
cara pasien / keluarga tanda tangan pada form assesmen pra bedah.
Time Out
Sebelum memulai tindakan / operasi apapun, lakukan suatu proses kesepakatan akhir oleh
seluruh anggota tim untuk mengkonfirmasi tepat pasien, tepat prosedur dan tepat lokasi melalui
suatu teknik komunikasi aktif
Saat Time Out harus melakukan verfikasi :
1. Tepat Pasien
2. Tepat Sisi dan Lokasi
3. Adanya Bahan dan atau peralatan khusus yang dibutuhkan selama tindakan dilakukan
RSUD Majenang mengadopsi WHO Surgical Safety Checklist yang merupakan prosedur
standar dalam operasi, meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum
pasien dianestesi di Ruang Serah Terima time out yang dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum
insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di Recovery Room/RR).
Proses sign in, time out, dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi serta perawat, dibuktikan dengan tanda tangan perawat pelaksana dan operator dan
dokter anastesi.

6
 Sasaran 5 : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Ada 2 macam :
1. Hand RUB (Kebersihan tangan dengan cairan berbasis alkohol) waktu 20-30 detik
2. Hand WASH (Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun) waktu 40-60 detik

5 ( Lima ) Momen / Five Moments : ( Dua sebelum, Tiga sesudah )

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

Sasaran 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

RSUD Majenang mengembangkan metode untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dengan cara :
a. Skrining faktor risiko jatuh pasien menggunakan metode fall, Timed Up and Go atau Humpty
Dumpty
b. Monitoring risiko jatuh selama perawatan pasien menggunakan Lembar Pencegahan Pasien Jatuh
dilakukan penghitungan ulang setiap 2 hari, atau pada saat perubahan kondisi dan perubhan terapi
c. Mengamankan lingkungan pasien dengan intervensi aktif kepada pasien berisiko jatuh tinggi setiap 4
jam sekali dengan form tata laksana pencegahan resiko jatuh
d. Identifikasi pasien dengan faktor risiko jatuh sedang dan tinggi dilakukan dengan penggunaan stiker
berwarna kuning pada gelang pasien, Papan Penanda Risiko Jatuh pada tempat tidur pasien
e. Bagi pasien rawat jalan yang beresiko jatuh ditandai dengan pita kuning dengan dasar up & go
f. Form edukasi pemberian informasi resiko jatuh kepada keluaga/ pasien dan melibatkan keluarga / pasien dengan
pembuktian tanda tangan
g. Form cek list tentang orientasi ruangan kepada keluarga/ pasien yang beresiko sedang dan tinggi ( tentang fasilitas
ruangan

7
 Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Skrining
 Skrining dilakukan pada kontak pertama di Instalasi Gawat Darurat dan unit rawat jalan atau di
luar RS untuk menentukan apakah pasien dapat dilayani di RSUD Majenang
 Skrining dilakukan dengan
Proses triase
Evaluasi visual
Pemeriksaan fisik, atau
Hasil-hasil pemeriksaan (psikologis, laboratorium, dan pencintraan diagnostik
 Jika pasien tidak dapat dilayani di RS maka pasien ditransfer ke pelayanan kesehatan lain yang
sesuai dengan kebutuhan pasien
Triase
RSUD Majenang menerapkan sistem triase di Instalasi Gawat Darurat dengan 4 label warna, yaitu :
 Merah
Harus mendapatkan penanganan segera
Ditangani di ruang label merah oleh tim Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dengan
DPJP Utama oleh Dokter Spesialis Anestesi

Kuning
Memerlukan pengawasan ketat dan dalam waktu maksimal 30 menit harus sudah ditangani
Ditangan di ruang label kuning oleh DPJP yang sesuai berdasarkan Assesmen medis yang
dilakukan oleh dokter triase
 Hijau
Pasien tidak gawat dan tidak darurat
Ditangani di ruang label hijau oleh DPJP

8
Penomoran Rekam Medis
Setiap Pasien yang berkunjung pertama kali di unit rawat jalan, rawat darurat dan rawat
inap RSUD Majenang diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku selamanya
Pada setiap kali kunjungan ke unit pelayanan baik di unit rawat jalan, rawat darurat, rawat
inap, maupun pemeriksaan penunjang, pasien diberikan satu nomor register yang berlaku
untuk saat itu di masing-masing unit.
Identitas pasien ditulis sesuai dengan yang tertera pada kartu identitas resmi pasien (KTP, KK, SIM)
Informasi kepada Pasien
Saat pasien akan dirawat inap, pasien harus diberi informasi tentang :
Perawatan yang direncanakan
Perkiraan hasil yang diharapkan dari perawatan
Perkiraan biaya perawatan
Jika terjadi penundaan pelayanan, pasien harus diberi informasi tentang :
Alasan penundaan
Alternatif pelayanan yang sesuai dengan keadaan klinis pasien
Konsekuensi dari penundaan
Hambatan dalam Pelayanan
Dalam pemberian pelayanan, petugas harus mengidentifikasi kendala/hambatan yang dapat
mengganggu proses pelayanan, seperti kendala fisik (tuna netra, tuna daksa, tuna rungu, tuna wicara),
bahasa (bahasa asing atau bahasa daerah) dan budaya

9
Transfer Pasien
Transfer Internal adalah memindahkan pasien dari satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain di dalam RSUD
Majenang
Transfer Eksternal adalah memindahkan pasien dari RSUD Majenang ke rumah sakit lain atau fasilitas kesehatan lain
di luar RSUD Majenang, transfer ini meliputi rujukan dan pindah rawat
Pasien/keluarga diberitahu tentang transfer dan tujuan transfer.
Pasien yang akan ditransfer harus dalam keadaan stabil. Kondisi pasien harus dinilai dan dipantau selama proses
transfer
Gunakan Form Transfer Pasien yang diisi oleh petugas yang bertanggung jawab dalam transfer
Selama transfer, pasien didampingi dan menjadi tanggung jawab petugas yang sesuai dengan kriteria pasien transfer
Tempat tujuan transfer harus sudah dihubungi dan dipastikan kesiapannya untuk menerima pasien
Pada saat pasien dilakukan transfer antar unit (transfer internal) dalam RS, dokumen rekam medis pasien dan form
Dalam
transferhal pasien mendapat perawatan lanjutan ke rumah sakit lain (transfer eksternal), berkas rekam medis pasien
diikutsertakan
tidak boleh diikutsertakan cukup diberikan surat rujukan, ringkasan pulang dan form transfer pasien
Untuk transfer ICU ( Kriteria masuk ICU dan Keluar ICU ), Kriteria masuk sesuai dengan prioritas pasien :
 Prioritas 1 : Theapi intensif (Penggunaan ventilator) dan terapi intensif lainnya
 Prioritas 2 : Pemantauan (contoh pasien seperti ini antara lain mereka yang menderita penyakit dasar jantung-paru,
gagal ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pebedahan major )
 Prioritas 3 : Tidak bisa disembuhkan (Contoh pasien ini antara lain pasien dengan metastik disertai penyulit infeksi,
Pericardial tamponade,sumbatan jalan napas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal
disertai komplikasi Penyakit akut berat )
 Prioritas 4 : Pengecualian
Dengan pertimbangan luar biasa , dan atas persetujuan kepala instalasi rawat intensif, indikasi masuk pada beberapa
Golongan pasien bisa dikecualikan, dengan catatan bahwa pasien-pasien golongan demikian sewaktu-waktu harus
bisa dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien prioritas 1, 2, 3.
Contoh pasien dalam keadaan vegetatif permanen, pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak
( pasien-pasien seperti itu dapat dimasukan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya untuk kepentingan
donor organ)
Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan ke rmah sakit lain (transfer external) berkas rekam medis pasien tidak
boleh diikutsertakan cukup diberikan surat rujukan, ringkasan pulang dan form transfer pasien antar rumah sakit. 10
Level dan Kategori pasien Transfer serta Kualifikasi Petugas Pendamping :
Transfer Internal

11
Transfer Antar Rumah Sakit

12
 Pemulangan Pasien
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Ringkasan pasien pulang berisi hal-hal berikut :
HakPasien
Rencana pemulangan pasien (discharge planning) dibuat oleh DPJP bersama dengan petugas lainnya dengan
melibatkan keluarga pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk ruang rawat inap
RSUD Majenang
 Setiap pasienbertanggung
pulang rawat jawab
inap,untuk
DPJP melindungi
berkewajibandan mengedepankan
membuat hak pasien
ringkasan asuhan dan
keperawatan (ringkasan
keluarga sesuai
pulang) UU RI
sebelum No 44pulang
pasien Tahundari2009rumah
tentang Rumah
sakit. Sakit, yaitu
Ringkasan pasien: pulang dibuat rangkap tiga , lembar
pertama untuk
1. Memperoleh rekam medis
informasi (warnatata
mengenai putih), lembar
tertib kedua untuk
dan peraturan pasien
yang (warna
berlaku dipink),
Rumah dan lembar ketiga untuk
Sakit
bagian keuangan (warna kuning)
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
 Ringkasan pasien pulang berisi hal-hal berikut:
3. Memperoleh layanan
 Identitas yang manusiawi,
pasien,tanggal masuk danadil, jujur,
keluar dan tanpa
RS, DPJP, diskriminasi
ruangan yang ditempati dan indikasi di rawat inap
4. Memperoleh layanan
(Indikasi masukkesehatan
rumah sakit) yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional
 Anamnesa (ringkasan penyakit dan keluhan utama)
 Hasil pemeriksaan
5. Memperoleh layanan yang fisik dan hal-hal
efektif signifikan
dan efisien lain yang
sehingga ditemukan
pasien selama
terhindar dari rawat inapfisik dan
kerugian
 Terapi atau Tindakan medis yang telah dilakukan
materi
 Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
 Diagnosis kerja, diagnosis akhir, dan tindakan / Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang
7. Memilihdilakukan
dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginanya dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit Diit Pasien
 Riwayat
 Kondisi
8. Meminta dan status
konsultasi pasien
tentang pada saat
penyakit yangpemulangan
dideritanyadankepada
cara pulang pasien
dokter lain yang mempunya
 Obat-obatan yang penting termasuk obat yang harus
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit dibawa pulang
 Perintah atau intruksi selanjutnya
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
 Pemulangan pasien ada 4 kondisi :
10.Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
 Pemulangan
tindakan dengantindakan,
medis, alternatif persetujuan DPJPdan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
risiko
prognosis terhadap APS
 Pemulangan tindakan yang dilakukan
(atas permintaan serta perkiraan biaya pengobatan
sendiri)
11.Memberikan persetujuan
 Pemulangan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
Cuti sementara
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
 Pemulangan karena Rujuk
12.Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13.Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya

13
14
14.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit
15.Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16.Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
17.Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana
18.Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik dengan ketentuan perundang-undangan
Dalam Rangka menghargai hak pasien dan keluarga RSUD Majenang melaksanakan hal-hal
berikut ini :
1. Menjelaskan hak pasien dan keluarga ketika pertama kali masuk untuk dirawat di RSUD
Majenang
2. Memberikan informasi tata tertib dan peraturan yang berlaku di RS
3. RS memberikan kebebasan kepada pasien dalam memilih dokter yang sesuai dengan
kebutuhan pasien
4. RS memberikan kesempatan kepada pasien untuk mendapatkan second opinion kepada
dokter lain selain dokter yang merawatnya seperti yang diatur dalam kebijakan second
opinion dan SPO second opiniom
5. RS menjamin privasi pasien dan kerahasiaan data-data medis pasien (SPO Perlindungan
Kebutuhan Privasi Pasien)
6. Pasien berhak menolak pengobatan/tindakan termasuk tindakan resusitasi yang disarankan
dokter. Penolakan tindakan resusitasi (do not resuscitate – DNR) didokumentasikan dalam
rekam medis dan pasien diberi penanda berupa gelang warna ungu
7. RS memberikan kebebasan beribadah kepada pasien dan keluarganya (SPO Pelayanan
Kerohanian)

15
 8. RS menjamin keamanan dan keselamatan pasien serta keluarganya di lingkungan RS (SPO
Perlindungan Barang Milik Pasien dan SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik)
9. RS memberikan fasilitas kotak saran bagi pasien dan keluarganya untuk mengajukan usul dan
saran demi kemajuan RS untuk menyampaikan keluhan terhadap pelayanan yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan (SPO Penyampaian Komplain)
10.Pasien dapat menyampaikan keluhan secara langsung melalui SMS Center di
luar jam kerja

Informed Consent
Informed Consent diberikan sebelum dilakukan tindakan operasi, anestesi, penggunaan darah
dan tindakan lain yang berisiko tinggi
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan dan atau keluarga pasien setelh
mendapat penjelasn yang cukup berkaitan dengan tindakan tersebut dari DPJP
Surat persetujuan tersebut harus diisi lengkap sebelum dilakukan tindakan pada pasien atau
sebelum pasien diantar ke Kamar Operasi
Sebelum pasien memberikan persetujuan tindakan, pasien diberikan informasi mengenai :
1. Diagnosis
2. Tata cara tindakan medis
3. Tujuan tindakan medis
4. Alternatif tindakan
5. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
6. Prognosis
7. Perkiraan biaya perawatan/tindakan

16
Alur proses penyelesaian komplain Alur proses pelayanan kerohanian

17
 Assesmen Pasien (AP)
Assesmen Pasien
 Setiap Pasien di RSUD Majenang memiliki DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) dan
PPJP (Perawat Penanggung Jawab Pelayanan)
 Assesmen Pasien
Assesmen Awal
~ Dilakukan di IGD, unit rawat jalan dan rawat inap
~ Berisi pemeriksaan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis, sosial ekonomi,
skrining nutrisi, nyeri, dan risiko jatuh
~ Menentukan apakah dibutuhkan Assesmen khusus atau tidak
~ Menghasilkan diagnosis kerja
~ Assesmen awal pasien rawat inap, baik medis maupun keperawatan, diselesaikan dalam 24
jam sejak pasien masuk ke ruang rawat inap
Assesmen Ulang
~ Dilakukan pada interval tertentu (setiap visite harian dokter dan setiap shift untuk Assesmen
keperawatan), apabila terjadi perubahan kondisi pasien serta pada setiap perubahan
diagnosis dan perubahan rencana perawatan
~ Untuk menentukan keberhasilan pengobatan atau memulangkan pasien
Assesmen tambahan atau khusus dilakukan sesuai kebutuhan pasien
~ Kebutuhan medis pasien rawat inap dianalisis dan diintegrasikan berdasarkan hasil Assesmen
oleh semua staf pemberi pelayanan
~ Semua yang dilakukan dalam Assesmen dan selama perawatan pasien didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien
Skrining Risiko Jatuh
~ Skrining menggunakan Skala Morse, Timed Up and Go atau Humpty Dumpty
Discarge planning dilakukan sesegera mungkin / 2x24jam
 Diisi oleh DPJP
 Pasien yang kritis mendapat discharge planning 18
laboraorium
 Pelaporan nllai kritis : a. ditulis di CPPT, tulis tanggal, Jam, Hasil Lab, nama pelapor dan penerima
b. Penerima lapor DPJP langsung
 Periksa lab.CITO di formulir permintaan ditulis CITO
 Dari petugas Rawat Inap / IGD mengirimkan sample dan formulir yang sudah lengkap
 Jika ada pemeriksaan lab yang dirujuk ke luar RS harus memberitahukan ke pasien / keluarga pasien.
 Sample Pemeriksaan lab pakai label
 Formulir permintaan lab harus ada TTD Dokter

Radiologi
 Formulir permintaan Radiologi harus di tanda tangani oleh Dokter dan Nama
 Pemeriksaan USG harus dengan persiapan
 Pemeriksaan Radiologi BNO harus dengan persiapan BNO
1. Persiapan BNO (Blass Nier Oversicht) :
 Satu hari sebelum pemeriksaan : makan makanan lunak dan bebas serat (bubur kecap / bubur sumsum,juice atau
minum air putih )
 Malam sebelum pemeriksaan : setelah makan malam ± jam 20.00 WIB, minum dulcolax 5mg sebanyak 5 tablet
 Kemudian puasa makan hinggaselesai pemeriksaan, pantang makan, merokok, dan kurangi bicara, dianjurkan
hanya minum air putih.
 Pada pagi hari sebelum pemeriksaan ± jam 05.00 WIB pasien diberi dulcolax supp 10mg dimasukan kelubang
dubur.
 Pukul 08.00 masih dalam keadaan puasa datang ke radiologi untuk dilakukan pemeriksaan.
2. Persiapan pemeriksaan USG lower upper abdomen
Untuk USG abdomen pasien puasa minimal 6 jam sebelum pemeriksaan. Pasien banak minum air putih dan tidak boleh
buang air kecil (tahan kencing) 1 jam sebelum pemeriksaan dilakukan.
3. Persiapan pemeriksaan USG Traktis Urinarius :
Vesika uranaria diupayakan terisi penuh. Pasien disuruh banyak minum air putih.
Usus bersih dari sisa fekal material maupun udara yang berlebihan.
4. Persiapan pemeriksaan USG genitalia sama dengan persiapan pemeriksaan USG Traktus Urinarius.
19
 Pelayanan Pasien (PP)
Nyeri
 Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan
terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan
 Salah satu HAK Pasien adalah TERBEBAS dari rasa NYERI
 SKRINING nyeri wajib dilakukan saat kontak pertama dengan pasien. Apabila di temukan adanya nyeri, maka
di lanjutkan dengan asessment nyeri
 Assesment nyeri menggunakan metode Numeric VAS (Visual Analog Servis), Skala Wajah Wong Baker, NIPS
( neonatus ), FLACC ( anak 1-3 tahun), CPOT / Comfort scale utuk pasien yang tidak sadar atau tidak kompeten.
 Evaluasi (Asesmen ulang ) nyeri dilakukan secara berkala
 Untuk nyeri cardial dilakukan 5 menit setelah pemberian nitrat / obat – obat intravena
 Untuk nyeri yang lain dengan tindakan non farmakologis dilakukan setelah 30 menit, dengan tindakan
farmakologis preparat parenteral setelah 30 menit dan untuk preparat oral setelah 1 jam.
 Setiap kali melakukan pemeriksaan fisik dan mengukur tanda-tanda vital
 Pasien mengeluh nyeri
 Pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
 Sebelum pasien pulang dari rumah sakit
 Assesmen serta pengelolaan nyeri yang tepat merupakan hak semua pasien, untukitu RSUD Majenang menerapkan
hal-hal berikut untuk menilai dan mengelola nyeri :
 Melalukan skrining nyeri kepada seluruh pasien
 Melakukan pengelolaan nyeri berdasarkan panduan dan SPO pengelolaan nyeri :
Skala 0-3 : Dilaksanakan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan ) dengan melakukan tindakan non
farmakologis.
Skala 4-6 : Dilaksanakan oleh dokter umum atau dokter DPJP (kolaborasi dengan dokter jaga hanya apabila
diluar jam kerja).
Skala 7-8 : Dilaksanakan oleh dokter DPJP.
Skala 9-10 : Konsul dengan Tim Nyeri Rumah Sakit.
Untuk menghubungi tim nyeri, perawat bangsal terlebih dahulu menghubungi dokter jaga. Selanjutnya
dokter jaga bangsal / ICU yang menghubungi tim nyeri rumah sakit
 Melakukan monitoring berkala skor nyeri untuk memantau perkembangan nyeri pasien.
 Memberikan edukasi nyeri kepada pasien/keluarga dalam konteks keyakinan pribadi, budaya, dan agama.

20
PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI
 Siapakah pasien resiko tinggi / rentan ?
 Pasien Emergensi ( Gawat Darurat )
 Pasien yang membutuhkan pelayanan Resusitasi ( Code Blue ) di seluruh Unit dengan cara mengaktifkan
code blue di nomor 888
 Pasien yang membutuhkan penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan komponen darah.
 Pasien yang membutuhkan peralatan bantu hidup ( koma), lakukan screning decubitus dengan metode
NORTON
 Pasien dengan penyakit menular dan daya tahan rendah ( TB, HIV )
 Pasien Hemodialisa
 Pasien yang membutuhkan pengekakangan ( Restraint )
 Restrain adalah suatu tindakan untuk menghambat / mencegah seseorang melakukan sesuatu
tindakan.
 Lakukan assesment kebutuhan restrain
 Lakukan inform-consent jika akan dilakukan tindakan restrain
 Evaluasi tindakan restrain secara berkala
 Pasien usia lanjut, cacat, anak-anak, dan populasi yang beresiko disiksa.
 Pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi risiko tinggi.
 Perawatan khusus apa yang diberikan bagi pasien yang beresiko tinggi / rentan tersebut ?
 Perawatan khusus yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Perlindungan keselamatan selama perawatan : ruang khusus, peralatan penunjang khusus, pengelolaan
resiko jatuh dll.
 Perlindungan keamanan selama perawatan : CCTV, penempatan petugas keamanan, dll

PELAYANAN PASIEN TERMINAL

 Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan belas kasih.
Semua aspek perawatan selama tahap akhir kehidupan pasien harus mengutamakan kenyamanan dan martabat
dirinya.

21
  RSUD Majenang menyusun proses-proses untuk mengelola pasien terminal, yaitu :
 Setelah pasien dinyatakan dalam tahap terminal/ stadium akhir/ paliatif oleh DPJP, perawat
melakukan assesment akhir hayat untuk menetukan kebutuhan pelayanan pasien.
 Dokter dan Perawat akan :
 Memastikan bahwa gejala apapun akan dikaji dan ditangani oleh unit pelayanan dengan
tepat dan terintegrasi.
 Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu.
 Memastikan bahwa pasien yang mendapat pelayanan paliatif akan diperlakukan secara
terhormat dan bermartabat.
 Mengedukasi keluarga pasien dan staf RSUD Majenang mengenai bagaimana mengelola gejala-
gejala yang dialami pasien.

PELAYANAN GIZI
 Pelayanan gizi diberikan sesuai kebutuhan nutrisi pasien
 Skirining Nutrisi
 Skrinning menggunakan metode MST ( Malnutrisi Screening Tool )
 Dilakukan pada semua pasien
 Pasien dengan hasil skrinning skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi.
 Pasien boleh mengkonsumsi makanan dari luar setelah dijelaskan makanan yang dianjurkan dan
menjelaskan perlunya pembatasan apabila menggunakan makanan dari luar.
 Makanan disiapkan, disimpan dan didistribusikan dengan prinsip-prinsip mengurangi risiko kontaminasi
dan mencegah kerusakan.
 Makanan disajikan tepat waktu kepada pasien.
 Proses perencanaan, pemberian dan pemantauan pelayanan gizi dicatat dalam rekam medis.

22
 Resusitasi Jantung dan Paru
1. Untuk Tenaga Kesehatan 2. Untuk Orang Awam

1 Lakukan
Lakukan 3A
3A (Aman
(Aman diri/penolong,
diri/penolong, Aman
Amanlingkungan
lingkungan, ,
Aman
Aman penderita
penderita ))

2 Cek Kesadaran dengan memanggil / menepuk

penderita / merangsang nyeri

3 Jika penderita tidak ada respon hubungi di no telepon 888

atau cari bantuan perawat primer terdekat / teriak CODE
BLUE

4 Sambil menunggu bantuan datang periksa nadi karotis (5-

10 detik), jika tidak teraba lakukan RJP dengan cara
kompresi 100x/menit. Lakukan RJP sampai ada respon
penderita atau bantuan datang (dievaluasi tiap 2 menit/ 5
siklus ).

5 Jika nadi karotis teraba, buka jalan nafas dengan cara

tekan dahi (head tilt), tarik dagu (jaw trust) atau angkat
dagu (Chin lift)

6 Periksa pernafasan dengan cara lihat, dengar dan rasakan,

jika tidak ada nafas, berikan nafas buatan 10-12 x/menit
selama 2 menit

7 Jika sudah ada nadi teratur dan pernafasan spontan

adekuat (baik), atur posisi pemulihan.

2 Cek Kesadaran dengan memanggil / menepuk 23

 penderita / merangsang nyeri

3
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Jika penderita tidak ada respon hubungi di no telepon 888
atau cari bantuan perawat primer terdekat / teriak CODE
BLUE
1. LAPORAN OPERASI
4 Sambil menunggu  Pencatatan medis
bantuan datang terhadap
periksa nadi keadaan
karotis (5-pasien dilakukan setelah tindakan operasi.
 Diisi
10 detik), jika tidak oleh
teraba DPJP RJP dengan cara
lakukan
2. LAPORAN ANESTESI
kompresi 100x/menit. Lakukan RJP LOKAL
sampai ada respon
penderita ataubantuan
Tindakan
datanganestesi yangtiap
(dievaluasi dilakukan
2 menit/ dengan
5 memasukan obat lokal anestesi kedaerah yang akan di
siklus ). bedah, anestesi permukaan, infiltrasi.
 Diisi oleh DPJP.
5 3. respon
Jika ada PERSETUJUAN TINDAKAN/PENOLAKAN
hentikan RJP, cek ulang kesadaran OPERASI
dengan memanggil / menepuk
 Suatu proses penderita
tindakan/pemberian
merangsang informasi dan persetujuan/penolakan dari pasien atau keluarga
nyeri untuk dilakukan tindakan operasi.
 Diisi lengkap pada waktu sebelum operasi dimulai dirawat inap dan rawat jalan.
6 Jika sadar atur posisi aman / pemulihan

Untuk perawat primer RJP tetap dilakukan dengan perbandingan

30 : 2

24
4. PERSETUJUAN TINDAKAN/PENOLAKAN ANESTESI
 Suatu proses tindakan pemberian informasi dan persetujuan/penolakan dari pasien atau keluarga
untuk dilakukan tindakan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam.
 Diisi lengkap pada waktu sebelum operasi dimulai dirawat inap dan rawat jalan.
5. ASSESMEN PRA BEDAH
 Sebagai pedoman dalam pelayanan pelaksanaan assesmen sebelum tindakan bedah.
 Diisi lengkap pada waktu sebelum operasi dimulai dirawat inap dan rawat jalan pada waktu DPJP
visit.
 Tandai gambar lokasi operasi pada gambar di form tersebut dengan melibatkan pasien dengan
bukti tanda tangan pasien dan juga pada tubuh pasien yang akan dioperasi dengan tanda 
6. ASSESMEN PRASEDASI / PRA ANESTESI
 Sebagai pedoman dalam pelayanan pelaksanaan assesmen sebelum tindakan sedasi.
 Diisi lengkap pada waktu sebelum operasi dimulai dirawat inap pada waktu DPJP visite.
7. SURGICAL CHEKLIST
 Tata cara pemeriksaan identitas pasien yang akan dioperasi oleh perawat kamar operasi.
 Diisi di rawat inap dan IBS.
 Perawat ruangan melukan serah terima pasien dengan perawat kamar operasi.
8. FORM SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT (SURGICAL SAFETY )
 Sign In : verikasi pertama saat pasien masuk di ruang terima atau ruang persiapan IBS dan dilakukan
sebelum induksi.( Dilakukan oleh perawat IBS dan tim anestesi ).
 Time Out : Verifikasi dilakukan pada saat pasien di atas meja operasi, sudah dalam keadaan terbius, tim
anestesi sudah dalam keadaan siaga, tim operasi dalam keadaan steril.( Dilakukan oleh perawat sirkuler ).
 Sign Out : Verifikasi yang dilakukan pada saat pasien akan ditutup rongga tubuh pada operasi. ( Dilakukan
oleh perawat IBS, operator dan tim anestesi ).
9. LAPORAN ANESTESI
 Untuk memantau keadaan pasien pada saat dan setelah operasi dilakukan.
10. MONITORING PELAYANAN SEDASI
 Tindakan yang dilakukan oleh dokter anestesi dan atau perawat anestesi selama tindakan anestesi, baik
anestesi umum maupun regional ( spinal, epidural ).
11. PERINTAH POST ANESTESI
 Keputusan tindak lanjut pasien pasca anestesi.
 Serah terima pasien pasca operasi antara perawat RR dengan perawat rawat inap.
12. REKAMAN ASKEP PASCA OPERATIF
 Penatalaksanaan pasien setelah menjalani tindakan pembedahan

25
 Manajemen dan Penggunaan Obat(MPO)

Perencanaan dan Pengadaan Perbekalan Farmasi

 Perencanaan dan pengadaan obat-obatan di RSUD Majenang mengacu pada formularium yang
direvisi setiap 6-12 bulan sekali
 Formularium RSUD Majenang ada dua jenis yaitu :
Formularium Obat berisi satu nama generik dan dua nama dagang untuk setiap sediaan obat
Formularium Alat Kesehatan berisi dua nama dagang untuk setiap item alat kesehatan
Penyimpanan
 Penyimpanan perbekalan farmasi dilakukan sesuai standar, dengan memperhatikan :
Keamanan dan kehilangan / perjarahan
Menjaga stabilitas mutu (temperatur, kelembaban, keterpaparan cahaya)
Suhu penyimpanan obat : suhu dingin (2-8 °C) dan suhu ruangan (15-25°C)
Penempatan berdasarkan alfabetis dan atau farmakologis
FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out)
Penyimpanan sediaan khusus yang meliputi narkotika, bahan beracun berahaya, dan high
alert medication dilakukan secara terpisah dan disertai dengan penandaan khusus
Ruang penyimpanan harus bersih dan bebas hewan penganggu
Ada inspeksi berkala untuk memastikan perbkelan farmasi disimpan dengan benar
Pengambilan obat di trolley emergency dibuka dengan sepengetahuan petugas di IFRS

Distribusi
 Untuk pasien rawat inap menggunakan sistem Oneday Doses Dispensing (ODD) melalui
kartu obat
 Pasien rawat jalan menggunakan lembar resep
 Penyiapan obat khusus seperti narkotika, high alert medication, look-alike-soun-alike (LASA)
dan penyiapan obat yang berdasarkan berat badan seperti untuk anak-anak harus dilakukan
dengan double check
26
Peresepan
Resep ditulis hanya oleh Dokter dengan huruf yang jelas dan terbaca
Resep hanya ditulis pada kartu obat atau resep RSUD Majenang yang berlaku
Formulir resep rangkap tiga untuk pasien rawat jalan
Kartu obat pasien (KOP) untuk pasien rawat inap
Kelengkapan penulisan resep meliputi :
Tanggal penulisan rsep
Nama dan alamat pasien
Nomor register
Status pasien
Nama dan alamat dokter
Nama obat, kekuataan sediaan obat, dan signa jelas
Riwayat alergi (jika ada alergi ditulis nama obat yang menyebabkan alergi, jika tidak ada
diberi tanda strip (-)
Penulisan resep mengacu pada formularium RSUD Majenang yang berlaku
Resep yang telah dilayani disimpan selama tiga thaun, setelah itu dapat dimusnahkan
Monitoring Efek Samping Obat (MESO) dilaporkan jika ditemukan keadaan efek samping
yang diduga akibat pemakaian obat
perawat segera melaporkan ke IFRS dalam jangka waktu 2 x 24 jam untuk dilakukan assesmen
dan tindak lanjut

Pemberian Informasi dan Konseling

Penyerahan obat kepada pasien harus disertai dengan informasi
Pemberian informasi dan konseling diberikan kepada :
Pasien atas permintaan dokter
Pasien yang secara aktif meminta informasi
Pasien dengan kondisi tertentu

27
 Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

Edukasi pasien dan keluarga tercakup dalam Pelayanan Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS).
Tujuan edukasi adalam membantu pasiem berpartisipasi lebih baik dalam perawatan yang diberikan
dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang perawatannya

Edukasi yang Efektif meliputi :

a. Pengkajian kebutuhan edukasi (SPO Pengkajian Edukasi)
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari
Cara pemberian edukasi yang efektif
Hambatan dalam proses edukasi
Tingkat pendidikan
Kebutuhan materi edukasi :
− Hak dan Kewajiban Pasien - Rehabilitasi Medik
− Diagnosis, penyebab, tanda & gejala - Manajemen Nyeri
− Obat-obatan yang didapat - Pencegahan dan pengendalian infeksi
− Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif - Lain-lain
− Diet
b. Berdasarkan hasil pengkajian kebutuhan pasien, maka disusun perencanaan pemberian
edukasi (SPO Pemberian Edukasi) yang meliputi
Siapa yang memberikan edukasi
Kapan pelaksanaan edukasi
Sasaran edukasi (pasien saja, keluarga pasien saja, atau pasien dan keluarga)
Cara edukasi (diskusi, demonstrasi, brosur)
Metode evaluasi (mampu menjelaskan atau mendemonstrasikan)

28
c. Pemberi edukasi adalah Petugas Kesehatan yang terlibat dalam asuhan pasien, diantaranya
Dokter, Perawat, Farmasis, Nutrisionis, Terapis
Dengan Persyaratan :
Memiliki keahlian di bidangnya
Bertanggung jawab terhadap program pengobatan/perawatan bagi pasien tersebut
Memiliki waktu yang cukup untuk melakukan edukasi
Memiliki ketrampilan dalam berkomunikasi
c. Verifikasi terhadap pasien dan keluarga pasien bahwa mereka telah paham apa yang
disampaikan
d. Edukasi pasien dan keluarga harus tercatat di rekam medik pasien (Form Pengkajian dan
Perencanaan Edukasi Pasien & Keluarga Pasien, Catatan Edukasi Pasien)
Siapa yang memberikan edukasi
Kapan pelaksanaan edukasi
Sasaran edukasi (pasien saja, keluarga pasien saja, atau pasien dan keluarga)
Cara edukasi (diskusi, demonstrasi, brosur)
Metode evaluasi (mampu menjelaskan atau mendemonstrasikan)

29
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Indikator Mutu
Strategi untuk meningkatkan mutu pelayanan di RSUD Majenang
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan di
RSUD Majenang sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
masing-masing unit kerjanya
2) Menciptakan budaya mutu di RSUD Majenang termasuk di dalamnya menyusun program
mutu RSUD Majenang dengan pendekatan PDCA Cycle (Plan-Do-Check-Action)
RSUD Majenang mempunyai indikator mutu yang terdiri atas :
1) Indikator Area Klinis/IAK (11 indikator, di RSUD Majenang hanya 10 indikator
karena RS non pendidikan)
2) Indikator Area Manajemen/IAM (9 indikator)
3) International Library Measure/ILM (5 indikator)
4) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien/ISKP (6 indikator)
5) Indikator Mutu Unit/Penilaian Kinerja Unit
 Masing-masing unit memiliki indikator mutu unit
 Indikator mutu utama berasal dari indikator mutu unit/permasalahan yang
ada di unit setelah dilakukan scoring

30
Indikator Area Klinik RSUD Majenang
No Area Indikator Indikator Standar Instalasi/unit
1. Assesmen pasien Angka kelengkapan Assesmen awal medis 100 % Rawat Inap
rawat inap
2. Pelayanan laboratorium Angka ketepatan waktu pemeriksaan 90% Laboratorium
laboratorium hematologi rutin dan kimia
darah pasien rawat inap
3. Pelayanan radiologi Angka ketepatan waktu pemeriksaan thorax 90% Radiologi
foto pasien rawat jalan
4. Prosedur bedah Kejadian tidak dilakukan 0 IBS
penandaan/marking sebelum operasi pada
bagian tubuh yang mempunyai 2 sisi
5. Penggunaan antibiotika dan Angka penulisan resep sesuai formularium 90 % Farmasi
obat lainnya RS
6. Kesalahan medis (medication Angka tidak terbacanya tulisan resep 2% Farmasi
error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan Angka kelengkapan Assesmen pre anestesi 100% IBS
sedasi
8. Penggunaan darah dan Angka tidak digunakannya darah yang 0% Laboratorium
produk darah diminta
9. Ketersediaan, isi dan Angka kelengkapan pengisian ringkasan 100% Rekam medis
penggunaan catatan medic pulang
10. Pencegahan dan control Angka infeksi jarum infus (Phlebitis) 5‰ PPI
infeksi, surveilans dan
pelaporan

31
Indikator Area Manajemen RSUD Majenang
No Area Indikator Indikator Standar Instalasi/unit
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Kejadian ketidaktersediaan obat 0 Farmasi
obat untuk memenuhi kebutuhan pasien dan alkes emergensi di IGD
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh Kejadian keterlambatan 0 Rekam Medis
peraturan perundang-undangan Pengiriman Laporan Bulanan
(dipantau oleh sekretariat) DHF Ke Dinkes Kabupaten

3. Manajemen risiko Kejadian pajanan tertusuk jarum 0 PPI

suntik
4. Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruangan VIP 60%- Rekam Medik
85%
5. Harapan dan kepuasan pasien dan Tingkat kepuasan pelanggan 90% Rawat jalan
keluarga pasien RJ
6. Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan karyawan RS 80% Administrasi
Kepegawaian
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik -Demografi pasien Rekam Medis
-10 besar pola penyakit di instalasi
rawat inap
8. Manajemen keuangan Ketepatan waktu Pengajuan 100% Administrasi
Klaim Pasien BPJS Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari Angka kepatuhan penggunaan 100% PPI
kejadian yang dapat menimbulkan Alat Pelindung Diri (APD)
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf

32
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien RSUD Majenang
No Area Indikator Indikator Standar Instalasi/unit
1. Ketepatan Identifikasi Pasien Kejadian pasien rawat inap tanpa gelang 0 Rawat inap
identitas
2. Peningkatan komunikasi yang Angka ketidaklengkapan konfirmasi 0% Rawat inap
efektif read back process
3. Peningkatan Keamanan Obat Kejadian tidak terpasangnya label high 0 Rawat Inap,
yang Perlu diwaspadai alert pada obat high alert ICU
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Angka ketidaklengkapan formulir 0% IBS
Prosedur, Tepat Pasien Operasi surgical safety checklist

5. Pengurangan Risiko Infeksi Angka kepatuhan hand hygiene dokter 100% PPI
Terkait Pelayanan Kesehatan sebelum melakukan pemeriksaan pasien
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Angka tidak dilaksanakannya assesmen 0% Rawat Inap
risiko pasien jatuh pasien rawat inap
Clinical Pathway
Merupakan sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari pelayanan
kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis dan prosedur) tertentu, berikut
dengan hasil yang diharapkan.
Tujuan implementasi Clinical Pathway adalah untuk menstandarisasi proses perawatan klinis,
mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, menyediakan perawatan klinis secara
tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang ada secara efisien dan menyediakan perawatan
bermutu dengan menggunakan praktik-praktik yang sudah terbukti
Setiap tahun rumah sakit menetapkan setidaknya 5 (lima) bidang prioritas
Clinical Pathway di RSUD Majenang:
1. Kejang Demam Sederhana
2. TB dengan Hemoptoe
3. Apendicitis Acute Simple
4. Hernia Inguinalis Reponibilis
5. Pre Eklamsi 33
 Keselamatan Pasien
Suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman, yang terdiri dari : (1)
Assesmen resiko (2) identifikasi pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien (3)
pelporan dan analisis insiden (4) kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta (5)
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Kesalahan Medis (Medical Errors)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Dapat terjadi akibat melaksanakan suatu tindakan (commision)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (comission).
 Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) yaitu setiap kejadian yang tidak disengaja
dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
1. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian
sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya, organ terpotong
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya

34
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (Adverse Event)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindak yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien.
Contoh:
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat
d. Ketidakcocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near Miss)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Insiden yang tidak menyebabkan cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission). Dapat terjadi karena keberuntungan, pencegahan dan peringanan.
Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan
hal tersebut tidak terjadi. KNC meliputi keadaan sebagai berikut :
 Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada pasien
tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada sub komite keselamatan pasien.
 Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan
pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RSUD tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait.

35
  Contoh KNC:
1) Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
2) Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
3) Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
4) Penulisan resep tidak terbaca
5) Informasi yang terlewat saat hand over shift
6) Pemberian obat kontra indikasi tetapi tidak muncul reaksi obat
7) Obat overdosis lethal yang akan diberikan, tapi staf lain tahu & membatalkan sebelum obat diberikan
8) Kejadian kesalahan penulisan resep obat setelah telaah yang berdampak adverse effect
9) Kejadian kesalahan golongan darah dan jenis darah
4. Kejadian Tidak Cedera
Kejadian Tidak Cidera merupakan insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
Beberapa diantaranya yaitu adalah:
a. Obat overdosis lethal sudah diberikan, tapi diketahui secara dini lalu diberikan anti dotum
b. Pasien jatuh, tidak cedera
c. Tanpa skin tes, tidak alergi obat
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.

Apabila terjadi suatu insiden, maka petugas diwajibkan segera menindak lanjuti untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. Laporkan semua kejadian, termasuk yang
nyaris terjadi, sesegera mungkin dengan membuat laporan ada form pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien

36
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

37
 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit merupakan
tanggung jawab bersama, sedangkan pengawasan dilakukan oleh Tim PPI. Program PPI adalah upaya
memutus siklus penularan penyakit dan melindungi pasien, petugas kesehatan, pengunjung dan
masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan.

Cuci Tangan
Ada 2 macam cuci tangan:
1. Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (Hand Wash),
durasi 40 sd 60 detik,
2. Cuci tangan dengan menggunakan cairan berbasis alkohol (Hand Rub),
Durasi 20 sd 30 detik. Kecepatan: 100 X/menit
 Praktek 6 Langkah Cuci Tangan

 Kapan saat cuci tangan ?

 5 MOMEN CUCI TANGAN:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

38
Cuci Tangan Dengan Sabun dan Air Mengalir

39
Cuci Tangan Dengan Antiseptik Berbasis Alkohol

40
 Algoritma Penggunaan Sarung Tangan
 Indikasi untuk mencuci tangan lainnya:
 Segera setelah masuk di Rumah Sakit
 Sebelum makan
 Setelah dari kamar kecil
 Sebelum dan sesudah memakai sarung tangan
 Sebelum meninggalkan Rumah Sakit

 Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)

Jenis-Jenis APD:
- Sarung Tangan; sarung tangan steril, sarung tangan bersih, sarung tangan rumah tangga.
- Masker; Masker bedah dan masker respiratori(N95) , harus menutupi hidung, mulut, bagian bawah dagu,
dan rambut pada wajah,
- Alat pelindung mata : kacamata bening, kacamata pengaman, pelindung wajah, visor
- Topi, penutup kepala
- Gaun pelindung; Apron, celemek
- Pelindung kaki/sepatu

Catatan;
 Selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah memakai hand scoon
 Lepaskan semua APD sesegera mungkin setelah selesai tindakan, untuk menghindari kontaminasi terhadap;
lingkungan, pasien dan petugas
 Pilih APD sesuai dengan indikasi, perkiraan resiko terjadinya paparan
 Area/unit resiko tinggi memakai APD lengkap, seperti; ruang HD, Laundry, Rg. dekontaminasi ,CSSD, VK,
IPJ.

41
42
Etika Batuk dan Bersin:
Dekontaminasi Peralatan
 Tutup hidung dan mulut dengan tisu /sapu tangan, atau lengan dalam baju. Segera buang tisu yang telah
terpakai ke adalam tempat sampah. Jangan menutup mulut dan hidung dengan tangan langsung.
 Lakukan cuci tangan, Hand.Wash / Hand. Rub
 Gunakan masker jika sedang sakit atau ada yang sakit di sekitar Anda
 Tidak sembarangan membuang dahak atau ludah setelah batuk

Pengelolaan Linen:
 Linen kotor tidak infeksius dimasukkan dalam kantong plastik hitam, untuk linen kotor infeksius
(terkontaminasi cairan tubuh ) dimasukkan ke kantong plastik kuning, tersimpan dalam wadah /ember
tertutup.
 Jangan mengkibas-kibaskan linen kotor untuk menghindari kontaminasi udara
 Semua bahan pada linen kotor (misalnya feses) harus dihilangkan (buang ke dalam toilet).

Penanganan limbah/sampah
Untuk pelaksanaan
Jenis-jenis dekontaminasi
tempat peralatan
pembuangan KRITIKAL dan SEMI KRITIKAL dilakukan di CSSD.
sampah:
 Plastik terkena
Penanganan kuningPajanan
untuk Jarum
sampah : infeksius, patologi, anatomi (spt; kassa perban, kapas, hand scoon, masker habis
pakai,
Segerajaringan,
swab lukadll)
tusuk dengan alkohol
Cuci luka
 Plastik dengan
hitam sabunsampah
untuk antiseptik dan air
biasa mengalir
(kertas, pembungkus makanan, plastik pembungkus & plabot cairan, dll)
Luka jangan
 Plastik ungu dipencet
untuk bahan yang terkontaminasi pada pemberian obat sitotoksis untuk kemoterapi
 Lapor kepada
 Safety box untuk kepala ruang dan
limbah bendaTimtajam
PPI (jarum suntik, jarum infus, pisau, silet, ampul obat, dll)

Penanganan Terkena Pajanan Cairan Tubuh:

 Kulit; Segera cuci dengan sabun antiseptik dan air mengalir
 Mata; Segera basuh mata dengan air /NaCl 0,9 % selama 15 menit, mata dalam kondisi terbuka. Jangan memberikan
desinfektan pada mata.
 Mulut; Segera ludahkan cairan tubuh dari mulut lalu berkumurlah dengan air beberapa kali.
 Hidung; Segara keluarkan cairan dengan cara dihembuskan dengan kuat, kemudian bersihkan hidung dengan air/NaCl 0,9%

43
44
Penanganan Tumpahan Cairan Tubuh/Infeksius:
1. Siapkan Spill Kit
2. Pasang tanda/ lokalisir di area tumpahan
3. Siapkan kantong plastik warna kuning
4. Cuci tangan
5. Pakai APD lengkap; apron, masker, kacamata, sarung tangan rumah tangga.
6. Siram tumpahan infeksius dengan cairan klorin 0,5 % dengan perlahan dan hati-hati.
7. Tutup dengan kain penyerap/under pad
8. Tunggu sd 10 menit
9. Bersihkan luka dengan kain under pad dan penjepit, masukkan ke kantong dalam kuning, ikat rapat.
10. Lepaskan APD
11. Bersihkan area tumpahan dengan lap pel dan deterjen.
12. Cuci tangan

Prinsip Menyuntik yang aman ( konteks PPI) :

 Tidak boleh RECAPPING(menutup kembali jarum spet bekas pakai)
 Langsung buang spuit dan jarum ke dalam safety box

Bundle VAP (Ventilator Associated Pneumonia) :

 Kebersihan tangan
 Posisi pasien 30 sd 45 derajat
 Kebersihan mulut; oral hygiene 2X sehari
 Manajemen sekresi oropharingeal dan tracheal; suctioning k/p
 Pengkajian setiap hari “ sedasi dan ekstubasi”
 Obat: - Peptic Ulcer Prophylaxis
-. DVT Prophylaxis

45
Bundle ISK (Infeksi Saluran Kencing) :
Alur
 KajiLuka Tusuk Jarum
kebutuhan
 Kebersihan tangan
 Tehnik insersi
 Catheter Maintenance/pemeliharaan kateter
 Catheter Care/perawatan kateter
 Pelepasan kateter

Bundle IDO (Infeksi Daerah Operasi):

 Clipper; pencukuran rambut area operasi
 Antibiotic Prophilaksis; diberikan sebelum 2 jam pre Op.
 Therm; suhu normal sebelum Operasi , 36-37 C
 Sugar; gula darah normal, kurang dari 200 mg/dl

CATATAN LAINNYA:
 Pakai APD sesuai indikasi,
- Jangan pakai sarung tangan Cuma sebelah/ satu tangan saja
- Pemakaian sarung tangan satu pasang sarung tangan untuk satu pasien
- Lepas APD setelah tindakan selesai.
- APD tidak boleh dibawa keluar ruangan
- Tidak boleh menggantungkan masker di leher
 Dekontaminasi ruang perawatan pasien
Bersihkan permukaan tempat tidur dan meja dengan cairan desinfektan (Klorin 0,5 % atau alkohol 70 %, setiap pasien
pulang.
 Urin bag, kantong/botol drain, dan selang tidak boleh menyentuh lantai.
- Urinbag tidak boleh diletakkan di atas t. Tidur.
 Pembuangan cairan tubuh infeksius(darah, pus, cairan WSD) di toilet spoelhock (terhubung sal. IPAL), kmd
disiram/dibilas dengan cairan desinfektan / klorin 0,5 %

46
47
Alur Pengelolaan Instrumen Kotor

48
Alur Pengelolan Linen Laundry

49
 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK )
Yang Perlu Di Ingat :
Kode Bencana ( Disaster Code)
1. Code Red : Kejadian Kebakaran
2. Code Blue : Kejadian Kedaruratan /Rjp
3. Code Pink : Kejadian Pencurian Bayi
4. Code Black : Kejadian Ledakan Bom
5. Code Grey : Kejadian Bencana Alam
Warna Apd (Helm) Untuk Kejadian Kebakaran
1. Helm Merah : Petugas Pemadaman Kebakaran
2. Helm Kuning : Petugas Evakuasi
3. Helm Biru : Petugas Penyelamatan Dokumen
4. Helm Putih : Petugas Penyelamatan Alat Kesehatan
Catatan : Tiap Ruangan Sudah Ada Tempat Helm Dan Daftar Piket Petugas, Mohon Untuk
Diisi Daftar Piket Petugas Spo/ Cara Menggunakan Alat Untuk Dipasang Didekat Alat
Kebakaran :
Apabila Melihat Kebakaran Di Rumah Sakit, Segera Melakukan Tindakan :
1. Hubungi /Telepon Nomor “888” Laporkan Code Red
(Terjadi Kebakaran Dibagian/Ruang Mana ?)
2. Lakukan Usaha Pemadaman Api Dengan Apar* Terdekat
3. Cara Mengunakan Apar Dengan Pass
4. Bantu Evakuasi Pasien Dan Selamatkan Diri Melalui Jalur Evakuasi Ke Titik Kumpul
5. Kenali Titik Kumpul Terdekat Anda

(Titik Kumpul Berada Halaman Depan / Samping Rsud Majenang)

6. Jangan Gunakan Lift, Gunakan Tangga Darurat

50
Cara Menggunakan Alat Pemadam Api Ringan (Apar), Dengan Cara Pass ;
1. Pin Di Lepas;

2. Arahan Ke Titik Api jarak antara 1 – 2 meter

3. Semprotkan Dengan Menekan Tuas;

4. Sapukan Ke Kanan Dan Ke Kiri;

Jangan Dilakukan ?
1. Meninggalkan Peralatan Sudah Tidak Dipakai Dalam Keadaan Menyala/Hidup (Komputer, Ac,
Lampu, Dll)

2. Menghalangi/ Menutup Jalan Keluar / Emergency Exit, Hidrant, Apar Dengan Barang/Benda
Apapun;

3. Menggunakan Alat Elektronik Yang Sudah Rusak / Kabel Terkelupas;

Kebijakan Tentang Rokok Dan Resiko Jatuh:

“Seluruh Area Rumah Sakit Adalah Zona Dilarang Merokok”
“ Memasang Tanda “Awas Lantai Licin” Pada Lantai Yang Tergenang Air Atau Basah “

Jika Terjadi Tumpahan Bahan Beracun Dan Berbahaya (B.3 );

1. Beri Pembatas Area Tumpahan B3 Dengan Warning Line;

2. Beri Tanda Bahaya Pada Area Tumpahan;

3. Gunakan Apd Dan Sesuaikan Karakteristik Tumpahan B3;

4. Cuci tangan
5. Pakai APD lengkap; apron, masker, kacamata, sarung tangan rumah tangga.
6. - Taburkan pasir absorben pada tumpahan B3 cair dengan perlahan dan hati-hati, tunggu sd
-, cairan terserap pasir, kmd bersihkan pasir dengan serok dan sapu kecil, masukkan ke dalam
51
 Prosedure Keamanan (Security Procedure);
1. Semua Pegawai, Penunggu Pasien Dan Tamu Harus Memakai Tanda Pengenal Yang Sah / Dari
Rsud Majenang Disaat Berada Dilingkungan Rsud Majenang;

2. Laporkan Pada Petugas Keamanan Atau Telp. 888 Jika Melihat “ Orang Dan Atau Barang-Barang
Yang Mencurigakan”;

Alur Code Red ( Kebakaran )

TKK
Tempat Kejadian Informasi Satpam Bagian Umum Direktur
Kebakaran Telp No 888

Mengumumkan
terjadi Code Red
Di ruang petugas
piket sesuai Damkar
tugasnya bergegas
ke TKK
Lapor/telepon

Tindak Lanjut Kegiatan

52
 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Kredensial Keperawatan
1. Perawat atau bidan yang sudah diterima sebagai Pegawai di RSUD Majenang, mengajukan
permohonan kredensial kepada Komite keperawatan melalui Kepala Ruang untuk dilakukan
verifikasi
2. Pemohon dan atau Kepala Ruang menyerahkan dokumen kredensial kepada sekretaris Komite
Keperawatan
3. Ketua Komite Keperawatan menugaskan Ketua Sub Komite Kredensial untuk melakukan kredensial
pada tenaga keperawatan tersebut
4. Sub Komite Kredensial menyususn jadwal kredensialing
5. Ketua Sub komite Kredensial bersama mitra bestari keperawatan melakukan proses kredensial
keperawatan
6. Sub Komite Kredensial bersama mitra bestari melakukan review, verifikasi dan evaluasi dokumen
atau portofolio kredensial
7. Sub Komite Kredensial bersama mitra bestari keperawatan membuat rekomendasi hasil (keputusan)
kredensial untuk selanjutnya diserahkan kepada Sekretaris Komite Keperawatan.
8. Sekretaris Komite Kemite Keperawatan menginformasikan hasil kredensialing kepada pemohon.
9. Sub Komite Kredensial membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite
Keperawatan untuk diteruskan kepada Direktur RSUD Majenang sebagai rekomendasi
dterbitkannya SPK RKK.
10. Direktur RSUD Majenang menerbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Kilinis
(SPK-RKK)
11. Pemohon menerima SPK RKK

53
Alur Proses Kredensial dan Re-Kredensial Bagi Perawat dan Bidan

KEPALA RUANGAN
ACC
1. Permohonan
PEMOHON 2. Ijajah Perawat
3. STR menyerahkan dokumen
Perawat 4. SIP ke
5. Hasil Assesmen kompetensi SEKRETARIS KOM.WAT
(sertifikat)
6. Sertifikat PELATIHAN/CPD
7. Log Book

KEPUTUSAN SUB KREDENSIAL

KREDENSIALING Menyusun jadual
1. Di beri kewenangan kredensialing
2. Kewenangan dgn
pendampingan
3. Tdk diberi kewenangan

PROSES
SEKERTARIS KOMITE KREDENSIALING
mengimformasikan hasil (Rapat Adhoc)
ke Perawat pemohon KOMITE & MITRA
BESTARI

KETUA KOMITE KEP

Memberi rekomendasi berupa
1. SPKK
2. RKK
untuk disetujui dan ditandatangani oleh
Direktur

PERAWAT
Menerima SPKK , RKK 54
ALUR PELAKSANAAN PENERIMAAN PEGAWAI NON PNS BLUD RSUD MAJENANG
ALUR Kredensial Komite Medik

KETERANGAN :
1. Pelamar menyerahkan surat lamaran di Sub Bagian Umum dan Kepegawaian RSUD
Majenang;
2. Petugas / Tim melakukan seleksi administrasi berkas lamaran;
3. Berkas yang dinyatakan lolos dipanggil oleh tim untuk dilakukan test tertulis dan tes
wawancara;
4. Peserta yang lulus tes di lakukan kredensial (khusus untuk tenaga fungsional tertentu);
5. Peserta melaksanakan orientasi/ percobaan masa kerja
6. Penanda tanganan kontrak kerja dan Pakta Integritas;
7. Penetapan Surat Keputusan Direktur menjadi Tenaga Kontrak RSUD Majenang.

55
56
 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
ALUR Kredensial Komite Penunjang
Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan secara
langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
6. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
7. Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.

57
 Tips Umum Saat Penilaian Survei Akreditasi
Yang dimaksud dengan peneliti adalah:
• Dokter yang mengikuti pendidikan spesialis
• Dokter spesialis
• Mahasiswa D3 Rekam Medis yang telah disumpah menurut peraturan
• Mahasiswa lain yang telah disumpah menurut peraturan
• Peneliti lain yang telah disumpah menurut peraturan:
1. Verifikator Internal, verifikator independent dan petugas administrasi klaim harus
mengangkat sumpah menurut peraturan sebelum menjalankan tugasnya
2. Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lainnya dapat mengakses berkas
rekam medis setelah disumpah menurut peraturan

Millenium Development Goals (MDGS)

Akses Berkas Rekam Medis
Rumah sakit
Dalam melaksanakan
pelayanan program
rekam medis, PONEK
tidak semua(Pelayanan
orang bisa Obsteri Neonatal
mengakses berkasEmergensi
rekam medis karena
Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian
berkas rekam medis bersifat rahasia (confidensial). bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit
Berkas membentuk
rekam Timdiakses
medis dapat PONEKoleh
untuk menjalankan
orang progra yaitu:
yang berwenang PONEK RS.
Rumah sakit melaksanakan
• Dokter yang merawat penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS
• (Direct Observe (perawat
Keperawatan Therapy ofdan
Shortcourse)
bidan) danRumah Sakit
petugas membentuk
kesehatan Tim memberi
lain yang DOTS TB untuk
pelayanan
menjalankan
langsung program TB DOTS RS
• PenelitiSakit membentuk tim HIV / AIDS
Rumah

58
A. Lakukan (Do’s) Selama Survey Berlangsung
C. Hak Surveyor
1. Selalu siap untuk
1. Berbicara ditanya
dengan ataupersonel
semua dilakukan penilaian
dan Dokter. apapun. Sambutlan Surveyor dengan
ramah dan senyum. tentang Kebijakan dan atau permasalahan.
2. Mendiskusikan
2. Percaya diri, ramah,
3. Melakukan dan tenang.
observasi pelaksanaan prosedur dan memastikan bagaimana personel peduli
3. Jawablah hanya apa yang ditanya
dan berkomunikasi dengan pasien dan apa
danyang anda ketahui. Anda tidak harus tahu
keluarganya.
segalanya. Gunakan
4. Meninjau pasienSPO
dariyang ada sebagai dasar untuk menjawab.
dekat.
4. Cari
5. konfirmasi kepadayang
Menemui pasien orang yang tepat
diijinkan jikadiwawancarai.
untuk anda tidak tahu.
6. anda
5. Jika Mereka mungkin
tidak akan memberikan
yakin dalam bertanya tentang bagaimana
jawaban, tindakan
Anda dapat yang dilakukan
membuka dan
catatan, dokumen,
pelayanannya.
file atau tanyakan kepada Atasan Anda (Kepala Ruang, Koordinator, Kepala Instalasi) atau
mencari sumber-sumber informasi Rumah Sakit.
6. Ketika memberikan laporan kepada Surveyor, pastikan laporan atau dokumentasi tersebut
benar dan memadai.

B. Jangan Lakukan (Don’t’s)

1. Menghindar ketika Surveyor datang di area tempat kerja Anda.
2. Menjawab pertanyaan yang bukan kewenangannya atau jika tidak tahu pasti jawabannya.
Untuk itu tanyakan pada rekan kerja / atasan Anda yang lebih tahu.
3. Melakukan perdebatan atau argumentasi dengan rekan sejawat di hadapan Surveyor, jangan
pula menyertakan pendapat pribadi.
4. Menyebutkan suatu rangkaian kegiatan pekerjaan anda dengan kalimat : “Biasanya …” akan
tetapi jawablah dengan “Sesuai dengan SPO …”
5. Menyampaikan keluhan pekerjaan.

59
 7. Ingat bahwa Surveyor itu ada disini untuk membantu kita.

D. Semua Staf Dan Dokter Harus Berpartisipasi Pada Saat Survei

1. Pahami Standar Akreditasi, Regulasi yang ada di RSUD Majenang (SPO, Pedoman,
Kebijakan), tanggung jawab serta wewenang masing-masing.
2. Persiapkan karyawan terbaik pada saat survei.
3. Surveyor selalu didampingi pihak managemen RS pada saat ke lapangan.
4. Bantu rekan kerja anda, berdirilah dekat teman anda yang ditanya oleh Surveyor dan
bantulah menjawab pertanyaan jika anda tahu jawaban yang benar, tetapi harus minta ijin
untuk menjawab dan sudah dipersilahkan oleh Surveyor.
5. Penerjemah akan menerjemahkan pertanyaan Surveyor dan jawaban anda di setiap waktu.

Terima Kasih
60