BUKU SAKU KARYAWAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

Jl.By Pass Palimanan – Jakarta KM 2 No. 1

Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun Kabuapten Cirebon
 BUKU SAKU KARYAWAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

NAMA : ........................................................................

UNIT : ........................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
2017
Buku Saku Karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun
2017, Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon

Hak Cipta Dilindungi Undang – undang

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan

sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan
bentuk apapun juga tanpa seizin penulis dan penerbit
 TIM PENYUSUN

1. Uus Rusli, S.Kep., Ners

2. Dendi Hamdi, S.Kep., Ners
3. Kamid, SST
4. Bukhori, S.Kep., Ners
5. Rohati, S.Kep., Ners
6. Nuraeni Purnawati, SST
7. Huri Mashuri, S.Kep., Ners
8. Suhartono, S.Kep., Ners
9. Ahmad Hidayat, S.Kep
10. Hermansyah, S.Kep., Ners
11. Ismayanti, S.Kep., Ners

K ONTRIBUTOR

Panitia Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun

 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadiran Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karunia-NYa, buku saku karyawan ini dapat diterbitkan.

Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dengan
berfokus kepada pasien, perlu dilakukan akreditasi rumah sakit yang mengacu kepada standar
akreditasi rumuah sakit versi KARS 2012. .

Dengan tersusunya buku saku karyawan ini diharapkan pelaksanaan standar akreditasi versi KARS
2012 di Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun. dapat berjalan dengan efektif dan efisien. Sehingga
dapat mewujudkan kualitas pelayanan dengan menjamin keselamatan pasien.

Kepada semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan panduan ini, kami ucapkan terimaksaih.

Arjawinangun, Januari 2017

Penyusun
 KATA SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-NYa,
buku saku karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun dapat diterbitkan.

Buku saku karyawan memuat standar – standar yang dipersyaratkan oleh Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) yang wajib dijadikan acuan dalam pelaksanaan standar akreditasi oleh seluruh karyawan
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun.

Semoga dengan buku saku karyawan ini seluruh pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun dapat sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit versi
KARS 2012. Kepada semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan panduan ini, kami ucapkan
terimaksaih.

Arjawinangun, Januari 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun

dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA

Pembina Utama Muda
NIP 19611021 198803 2 002
DAFTAR ISI
 VISI & MISI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON

VISI

Rumah Sakit yang Modern, Terpercaya dan Menyenangkan .

MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan individu yang berkualitas yang terstandar
dan santun
2. Mengembangkan kompetensi SDM secara berkesinambungan diseluruh unit
layanan
3. Membangun gedung rumah sakit yang atraktif dan fungsional
4. Melengkapi peralatan medis yang canggih dan memadai
5. Mengembangkan sistem sistim yang mendukung operasionalisasi RS yang
mengutamakan kepentingan pelanggan
6. Berperan aktif dalam menurunkan AKI dan AKB dalam rangka meningkatkan
IPM di Kab. Cirebon.

FALSAFAH

“Memberikan pelayanan dan tindakan dengan logika, mempertimbangkan

dengan Nurani”

VALUE

“Dalam pelayanan, pelanggan adalah hal utama”

MOTTO

“Kesehatan Anda adalah Keutamaan Kami”

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN(SKP)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang Anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien dirumah sakit :
ketahui tentang (Acuan: Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 tahun 2011)
sasaran
keselamatan pasien 1. Ketepatan Identifikasi Pasien;
dirumah sakit ? 2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,tepat pasien
operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan, dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

2 Bagaimana ➢ Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan

prosedur dirumah gelang identitas pasien.
sakit dalam ➢ Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA (dengan 2
mengidentifikasi suku kata untuk nama pasien , jika nama pasien terdiri
pasien? 1 suku kata, maka diberi Bin/Binti dibelakang nama
pasien) dan TANGGAL LAHIR yang disesuaikan
dengan tanda pengenal resmi.
➢ Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan
pada kondisi kegawat daruratan pasien di IGD, ICU dan
kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada
gelang identitas pasien.

3 Kapandilakukanpros ➢ Sebelum pemberian obat,

esverifikasiidentitas ➢ Sebelum pemberian transfusi darah,
pasien? ➢ Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratoriumdan pemeriksaan radiologi
➢ Sebelum dilakukan tindakan medis

4 Gelangidentifikasia ➢ Gelangidentitas
pasajayang Pasien laki-laki :BIRUMUDA
digunakandirumahs Pasien perempuan :MERAHMUDA
akit? ➢ Gelang pasien risiko jatuh :KUNING
➢ Gelang alergi :MERAH
➢ Gelang DNR :UNGU

5 Bagaimana A. Persiapan Alat:

prosedur 1. Gelang identitas pasien (Gelang Biru muda/ Pink)
pemasangan 2. Berkas Rekam Medis Pasien
gelang 3. Alat catak stiker identitas pasien
identifikasi?

B. Pelaksanaan
No PERTANYAAN JAWABAN
1. Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis
kelamin
2. Isi label gelang dengan stiker identitas pasien (nama,
tanggal lahir dan No. RM) sesuai berkas Rekam Medis
Pasien dengan di cetak (tidak ditulis tangan)
3. Ucapkan salam
“Assalamuallaikum wr wb/ Selamat
Pagi/Siang/Malam, Bapak/Ibu”
4. Sebutkan nama dan unit kerja anda
“Saya…(nama), dari unit kerja….(sebutkan)"
5. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang
identitas pada pasien
“Bapak/Ibu, sesuai prosedur keselamatan pasien,
saya akan memasang gelang identitas ini pada
pergelangan tangan bapak/ibu tujuannya adalah
untuk memastikan identitas bapak/ibu dengan benar
dalam mendapatkan pelayanan dan pengobatan
selama di rumah sakit ini. Setelah bapak/ibu berada
di ruang rawat inap, petugas kami akan selalu
menanyakan nama bapak/ibu untuk menyesuaikan
dengan gelang identitas ini pada saat pemberian
obat, tranfusi darah, pengambilan sample untuk
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi dan
bila akan dilakukan tindakan medis”
6. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan
kiri/kanan
7. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga,
bahwa gelang identitas ini harus selalu dipakai hingga
pasien diperbolehkan pulang
8. Ucapkan terimakasih dan sampaikan
“Semoga lekas sembuh…”

6 Dapatkah Anda ➢ Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation–

menjelaskan Background–Assessment–Recomendation) dalam
tentang cara melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
komunikasi yang efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
efektif dirumah ➢ Situation : Kondisi terkini yang terjadi padapasien.
sakit? ➢ Background : Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
➢ Assessment :Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
➢ Recommendation :Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
➢ Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan
tulis,baca kembali dan konfirmasi ulang (TBaK)
terhadap perintah yang diberikan.
➢ Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi
tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.
7 Apa saja yang Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medicationa
termasuk Obat-obat dalah :
high alert 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat,
No PERTANYAAN JAWABAN
medication dirumah NaCl 0,3
sakit? 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/ LASA
(Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip.

Pengelolaan high alert medication :

➢ Penyimpanan dilokasi khusus dengan akses terbatas
dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan“High Alert”
➢ NaCl 0,3 dan KCl tidak boleh disimpan diruang
perawatan kecuali diUnit Perawatan Intensif (ICU).
➢ Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit
pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan dilokasi dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang.
➢ Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan“High Alert” dan khusus
untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang
dituliskan“Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan”
➢ Obat – obatan yang termasuk NORUM/ LASA tidak
diletakkan berdekatan satu sama lain dan diberi label
stiker hijau bertuliskan LASA

8 Bagaimana ➢ Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda

prosedur pada pasien adalah Operator/orang yang akan
penandaan lokasi melakukan tindakan.
yang akan ➢ Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
dioperasi di RS ini? operasi tersebut.
➢ Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan keruang dimana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat
premedikasi.
➢ Tanda berupa“ O” dititik yang akan dioperasi.
➢ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
➢ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus
ditandai.
➢ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test
lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.

➢ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi

(laterality), struktur multipel (jaritangan, jarikaki, lesi)
atau multiple level (tulang belakang).
No PERTANYAAN JAWABAN
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :
• Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
• Kasus intervensi seperti kateter jantung
• Kasus yang melibatkan gigi
• Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan
penandaan,alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggung jawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap
(birutua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna
merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking

9 Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standar operasi yang
bagaimana meliputi pembacaan dan pengisian formulir signin yang
prosedur checklist dilakukan sebelum pasien dianestesi diholding area,
keselamatan timeout yang dilakukan diruang operasi sesaat sebelum
operasi? incisi pasien operasi dan signout setelah operasi
selesai (dapat dilakukan direcovery room). Proses signin,
timeout dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

10 Bagaimanakah Semua petugas dirumah sakit termasuk dokter melakukan

standar prosedur kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan,
cucitangan yang yakni :
benar dirumah 1. Sebelum kontak dengan pasien
sakit? 2. Sebelum tindakan asepsis
3. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien

RSUD Arjawinangun menggunakan 6 LANGKAH

cucitangan Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
No PERTANYAAN JAWABAN
1.HANDWASH–dengan air mengalir
waktunya :40–60detik

2.HANDRUB– dengan gel berbasis alkohol

waktunya :20–30detik

11 Bagaimanakah Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal

cara mengkaji dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh
pasien risiko jatuh? yang telah ditetapkan oleh RSUD Arjawinangun. Penilaian
No PERTANYAAN JAWABAN
risiko jatuh menggunakan scoring :

1. MORSE FALS SCALE (untuk pasien dewasa)

Penilaian hasil asesmen risiko jatuh MORSE :

0-24 Tidak berisiko
25-45 Risiko rendah – sedang
> 45 RisikoTinggi.

2. HUMPTY DUMPTY (untuk pasien anak)

No PERTANYAAN JAWABAN

HUMPTY DUMTY :
Skor 7 – 11 risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 risiko tinggi untuk jatuh.

3. EDMONSON (untuk pasien psikiatri)

No PERTANYAAN JAWABAN

EDMONSON :
< 90 risiko jatuh rendah
≥ 90 risiko tinggi untuk jatuh

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan

kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi
kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING

dipergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan
atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala

sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi
perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
12 Apa yang Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
dilakukan jika ada insiden keselamatan pasien.
pasien yang jatuh?
No PERTANYAAN JAWABAN

Penatalaksanaan Pasien jatuh:

1. Perawat yang bertugas akan melengkapi penilaian
paska jatuh dan menghubungi Ketua tim/ kepala
ruangan. Dan jika dicurigai atau terjadi cidera akibat
jatuh, menghubungi dokter jaga / DPJP untuk
melengkapi penilaian paska jatuh dan tatalaksana
yang diperlukan
2. Pasien yang mengalami jatuh akan dikelola
berdasarkan protokol penatalaksanaan pasien jatuh
3. Kepala ruangan membuat laporan Insiden
keselamatan Pasien kepada komite PMKP bagian
koordinator Keselamatan Pasien
4. Kepala ruangan melakukan investigasi sederhana jika
penilaian risk grading biru dan hijau
5. Komite PMKP bagian koordinator Keselamatan Pasien
melakukan risk grading ulang, dan jika masuk
kategori kuning dan merah akan dilakukan RCA.
6. Intervensi pencegahan dan penatalaksanaan risiko
jatuh mencakup:
a. Merekomendasikan intervensi dan perubahan-
perubahan pada rencana perawatan pasien untuk
mencegah terulangnya kejadian jatuh
b. Mengkomunikasikan dan merekomendasikan hasil
dari rujukan tersebut kepada pihak terkait
c. Melakukan pertemuan secara berkala untuk
mengevaluasi program pencegahan pasien jatuh
dan merekomendasikan pengembangan program
lebih lanjut

Pencegahan Pasien dengan risiko jatuh:

1. Seluruh staf rumah sakit melaksanakan suatu
program pemantauan Sarana/ peralatan dan
Prasarana/ lingkungan pasien untuk menciptakan suatu
lingkungan yang aman
2. Stándar perawatan untuk pencegahan jatuh akan
dilaksanakan oleh perawat yang bertugas
3. Penyesuaian pola pemakaian obat pada pasien dengan
polifarmasi akan dilakukan untuk mengurangi faktor
risiko jatuh yang berkaitan dengan pengobatan
4. Rencana perawatan komperhensif akan dilaksanakan
dalam intervensi pencegahan jatuh
5. Setiap pasien akan dilakukan penilaian risiko jatuh dan
ditentukan tingkat risikonya oleh perawat yang meiliki
kompetensi dengan mengacu pada stándar yang ada

6. Pencegahan yang dilakukan bila pasien dengan risiko

jatuh rendah – sedang:
No PERTANYAAN JAWABAN
a. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat
ambulasi.
b. Jaga keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang
tidak tertata dengan baik, dekatkan bel dan telepon,
biarkan pintu tidak terkunci, penerangan dan
pencahayaan yang cukup serta gunakan penghalang
tempat tidur, pastikan roda tempat tidur dalam
keadaan terkunci dan posisi rendah.
c. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal
tiap 2 jam dalam 24 jam).
d. Lakukan edukasi perilaku untuk mencegah jatuh
kepada pasien dan keluarga.
e. Gunakan alat bantu jalan dalam kondisi baik
(walker/tongkat).
f. Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau
sepatu yang tidak licin

7. Pencegahan yang dilakukan bila pasien dengan risiko

jatuh tinggi:
a. Pakaikan klip / kancing risiko jatuh berwarna kuning
pada gelang identitas pasien
b. Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning
pada pintu kamar / tempat tidur pasien, bila pasien
mobilisasi pasang tanda risiko jatuh segitiga
berwarna kuning pada alat bantu yang digunakan
(kursi roda/tiang infus)
c. Lakukan intervensi jatuh standar
d. Cegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail
seperti analisa cara berjalan sehingga dapat
ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan
terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk
membantu mobilisasi.
e. Tempatkan pasien dekat nurse station.
f. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
g. Siapkan komod dan alat bantu jalan.
h. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak
licin, serta anjurkan pasien menggunakan tempat
duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
i. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan
tinggalkan sendiri di toilet, informasikan cara
mengunakan bel di toilet untuk memanggil perawat,
pintu kamar mandi jangan dikunci.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Tahukah Anda RSUD Arjawinangun bertanggung jawab untuk melindungi
tentang bagaimana dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai
hak pasien dirumah UURINo.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu
sakit? :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data–data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan,resiko dan
kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadapdirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah
No PERTANYAAN JAWABAN
Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata maupunp idana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
pertauran perundang–undangan.

2 Bagaimana ➢ Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien rawat

prosedur inap harus diberikan oleh petugas pendaftaran rawat
pemberian inap.
informasi Hak dan ➢ Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien rawat
Kewajiban Pasien? jalan diberikan melalui media informasi yang mudah
diakses oleh pasiendan atau keluarga di rawat inap.
➢ Bagi masyarakat, pasien dan atau keluarga yang
ingin mengetahui informasi hak dan kewajiban
pasien, maka diarahkan kebagian HUMAS.

3 Bagaimana Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan

prosedur :PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
pemberian INDONESIA NOMOR 290/ MENKES/ PER/ III/
informed consent 2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN
kepada pasien KEDOKTERAN)
keluarga?
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien
didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.

SPO Pemberian Informed Consent

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,

penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

Semua tindakan kedokteran harus mendapat

persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat
penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggung
jawab Pasien (DPJP).

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah

mendapatkan informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau
telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21tahun, persetujuan informed
No PERTANYAAN JAWABAN
consent atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Kandung
2) Saudara–saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir,
persetujuan Informed Consent atau Penolakan Tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara–saudara Kandung
3) Induk Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
Informed Consent atau penolakan penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan
(curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis
diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/orangtua,
persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/Istri
2) Ayah/Ibu Kandung
3) Anak-anak Kandung
4) Saudara–saudara Kandung
g. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis
(WD/DD),dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis,
alternatif risiko, dan Biaya.

4 Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian

mendapatkan rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan
informasi pelayanan kerohanian akan mengisi formulir permintaan
pelayanan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan
kerohanian di RS? menghubungi petugas terkait sesuai daftar yang ada.

SPO Pelayanan Kerohanian

5 Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar

melindungi pasien akan dibatasi dengan tirai.
kebutuhan privasi
pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6 Bagaimana RS ➢ Kriteria kekerasan fisik dilingkungan Rumah Sakit terdiri

No PERTANYAAN JAWABAN
melindungi pasien atas:pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan
terhadap kekerasan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan
fisik? oleh penunggu/pengunjung pasien maupun petugas.
➢ Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
➢ Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
➢ Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada
dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal
berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/
pengunjung atau name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7 Bagaimana ➢ RSUD Arjawinangun mengkomunikasikan tingkat

prosedur tanggung jawabnya terhadap barang milik pasien yaitu
melindungi tata tertib RS.
barang milik ➢ Perlindungan barang pasien yang diambil alih RS adalah
pasien? pasien yang tidak ada keluarganya saat itu, dan atau
pasien tidak sadar.
➢ Seluruh karyawan RSUD Arjawinangun ikut terlibat dalam
menjaga barang milik pasien dari pencurian/ kehilangan,
contoh memberitahu pasien/ keluarga bila menyimpan
barang tidak pada tempat yang mudah di akses oleh
orang umum atau tergelatak sembarangan.
➢ Penggunaan cctv untuk memantau keadaan keamanan
RS.

SPO Perlindungan Barang Milik Pasien

8 Bagaiman ➢ Informasi apapun yang berhubungan dengan pasien

prosedur adalah rahasia.
menjaga ➢ Karyawan dan atau pemberi pelayanan profesional tidak
kerahasiaan boleh membicarakan hal apapun tentang pasien ditempat
informasi pasien? umum.
➢ Informasi tentang asuhan pasien hanya dapat diakses
oleh para pemberi pelayanan profesional yang terlibat
langsung dalam pelayanan asuhan pasien yang
terintegrasi.
➢ Pasien saat pertama akan dirawat sudah menunjuk
kepada siapa informasi medis yang berkaitan dengan
pasien boleh diberikan.
9 Apa yang dilakukan ➢ Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien
RS jika pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
menolak/ ➢ Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di
memberhentikan rekam medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate
tindakan (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
(resusitasi) atau disimpan direkam medis pasien.
pengobatan yang ➢ Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang
No PERTANYAAN JAWABAN
diberikan? terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat
direkam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam
aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

10 Bagaiman proses Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan.

penyampaian jika pasien dan keluarga mempunyai keluhan mengenai
keluhan informasi? pelayanan RS, di arahkan untuk mengisi angket
keluhan kemudian dapat langsung diselesaikan saat itu
jika memungkinkan oleh PJ/ Kepala ruangan/
Supervisor/ Kepala Instalasi.

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien
memberikan dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten
edukasi kepada dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
No PERTANYAAN JAWABAN
pasien keluarga?
2 Bagaimana
prosedur SPO Pemberian informasi atau edukasi :
pemberian 1. Pastikan bahwa pasien / keluarga telah dilakukan asesmen
informasi atau kebutuhan informasi / edukasi;
edukasi kepada 2. Ucapkan salam, pastikn identitas pasien,ciptakan suasana
pasien keluarga?
nyaman
3. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda;
4. Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga;
5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap
materi edukasi yang telah diberikan;
6. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk bertanya
dan memberikan pendapat terhadap edukasi yang diberikan;
7. Berikan formulir edukasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau
keluarga. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika
sewaktu-waktu diperlukan;
8. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yang dapat
saya bantu ?”;
9. Ucapkan terima kasih, lekas sembuh.

3 Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa

Anda mengetahui menerima dan memahami edukasi yang diberikan, daftar
pencapaian tilik penilaian ulang materi edukasi.
keberhasilan
edukasi yang SPO Pemberian informasi atau edukasi
diberikan?
4 Apa bukti edukasi ➢ Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
telah diberikan keluarga
kepada pasien? ➢ Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi, dan terdokumentasi di
status pasien.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN (PMKP)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah definisi Setiap kejadian atau situasi yang dapat
Insiden mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
Keselamatan (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain lain) yang tidak
No PERTANYAAN JAWABAN
Pasien? seharusnya terjadi.

2 Apa saja jenis-jenis Insiden meliputi :

Insiden 1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
keselamatan mengakibatkan cedera pada pasien.
Pasien? 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien→ pasien tidak
cedera
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Mis : defibrilator di IGD (+), tetapi
rusak
5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang
salah.

Termasuk kejadian sentinel :

➢ Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh bunuh diri
➢ Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
➢ Salah lokasi,salah prosedur, salah pasien operasi
➢ Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.

3 Bagaimana Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2x24jam

prosedur pelaporan
insiden? PETUGAS YANG MENEMUKAN INSIDEN

LAPOR ATASAN LANGSUNG

No PERTANYAAN JAWABAN
DITINDAK LANJUTI SEGERA

BUAT PELAPOR INSIDEN

GRADING RISIKO

GRADING HIJAU & BIRU ; INVESTIGASI SEDERHANA

OLEH KEPALA UNIT/ INSTALASI

GRADING KUNING DAN MERAH

KOMITE PMKP: RCA DAN REKOMENDASI

LAPOR DIREKTUR

FEED BACK DAN TINDAK LANJUT DI UNIT TERKAIT

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang Anda ➢ Rumah sakit melaksanakan program PONEK
ketahui tentang (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
No PERTANYAAN JAWABAN
PONEK RS? Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian
bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

➢ Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk

menjalankan program PONEK RS.

2 Apa yang Anda ➢ Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB

ketahui tentang TB- sesuai dengan pedoman strategi DOTS(Direct
DOTS RS? Observe Treatment Short-course), untuk menurunkan
angka kesakitan & kematian pasien tuberkulosis.

➢ Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk

menjalankan program TB DOTS RS.

3 Apa yang ada Rumah Sakit membentuk Tim HIV/AIDS dalam pelayanan
ketahui tentang kesehatan penderita ODHA dengan pengobatan dan
program HIV/ AIDS perawatan komperhensif.

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana ➢ Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau
prosedur diluar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat
No PERTANYAAN JAWABAN
Skrining di IGD? dilayani oleh RS.

➢ Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual

atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.

SPO Skrining Pasien

2 Bagaimana SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
penerimaan pasien SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
rawat inap dan
rawat jalan?

3 Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti

prosedur triase? untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya

4 Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan dipopulasinya dengan

mengidentifikasi membuat kajian data cakupan antaralain area cakupan,
hambatan etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan
dipopulasinya psikososialnya.
dalam memberikan
pelayanan? Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik
dalam populasinya, RSUD Arjawinangun memiliki
prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan
fisik.

5 Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam

pemulangan pasien? setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap dan
didokumentasikan dalam rekam medik.

6 Bagaimana TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

prosedur transfer Pasien Petugas Keterampilan Yang Peralatan
yang berlaku Pendamping Dibutuhkan Utama
dirumah sakit? Derajat 0 TPK/Petugas Bantuan hidup dasar
Keamanan
Derajat 0,5 TPK/Petugas Bantuan hidup dasar
(Orang Keamanan
Tua/
Delirum)

Derajat 1 Perawat/Petugas Bantuan hidup dasar, Oksigen,

berpengalaman pelatihan tabung suction, tiang
(sesuai dengan gas,pemberian obat infuse
kebutuhan obatan,kenal akan portabel,
pasien) tanda deteriorasi, pompa
No PERTANYAAN JAWABAN
keterampilan infuse
trakeostomi dan dengan
suction Baterai,
oksimetri
denyut
Derajat 2 Perawat dan Semua ketrampilan Semua
Petugas diatas,ditambah :dua peralatan di
keamanan/TPK tahun pengalaman atas,
dalam perawatan ditambah :
intensif monitor EKG
(oksigenasi,sungkup dan tekanan
pernapasan,defibrilla darah dan
tor,monitor) defibrillator
Derajat 3 Dokter, perawat, Dokter, perawat dg Monitor ICU
dan TPK/petugas kompetensi diatas portable
keamanan standar. yang
Lengkap,
ventilator dan
alat transfer
yang
memenuhi
standar
minimal

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

Pasien Petugas Keterampilan Yang PERALATAN
Pendamping Dibutuhkan UTAMA
Derajat 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar Kendaraan
(BHD) high
dependency
service
(HDS)/
ambulans
Derajat 0,5 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar Kendaraan
(Orang dan paramedis (BHD) HDS/
Tua/ Ambulan
Delirum)
Derajat 1 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar, Kendaraan
dan perawat pemberian oksigen, HDS/
Pemberian ambulan,
obatRobatan, kenal oksigen,
akan tanda deteriorasi, suction, tiang
Keterampilan infus
perawatan, trakeostomi portabel,
dan suction Infus pump
dengan
baterai,
oksimetri

Derajat 2 Dokter, perawat Semua ketrampilan di semua

dan petugas atas, ditambah : peralatan di
ambulans penggunaan alat atas,
pernapasan, bantuan ditambah :
hidup lanjut, monitor EKG
penggunaan kantong dan tekanan
No PERTANYAAN JAWABAN
pernapasan (bagR darah dan
valve mask), defibrillator
penggunaan defibrillator, bila
penggunaan monitor diperlukan
intensif
Derajat 3 Dokter, perawat Dokter, perawat dg Ambulan
dan petugas kompetensi di atas lengkap/
ambulans standar. AGD
118, monitor
ICU
portabel yang
lengkap,
ventilator dan
peralatan
transfer yang
memenuhi
standar
minimal.

Dokter:
• Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan
bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
• Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan
pernapasan,minimal level ST 3 atau sederajat.
• Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakitberat / kritis

Perawat :
• Minimal 2 tahun bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
• Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis
 ASESMEN PASIEN (AP)
No PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana prosedur Status gizi pada Instalasi rawat Inap dinilai dengan
pengkajian status menggunakan kriteria NRS-2002 (Nutrisional Risk
gizi pasien di rumah Screening) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
sakit? pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau
obesitas dan STONG KIDS untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien anak yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi atu obesitas. Sedangkan Untuk di Instalasi rawat
jalan menggunakan MST (Malnutrision Sreening Tools)

NRS-2002 (Nutrisional Risk Screening)

a. Skrining Awal
BMI < 20,5 Ya Tidak
BB hilang dalam 3 bulan Ya Tidak
Asupan makan turun dalam Ya Tidak
minggu terakhir
Menderta sakit berat (terapi Ya Tidak
intensif)
*) BIla ada jawaban ya, lanjut skrining lanjut

b. Skriing lanjut
No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Status Gizi - Normal 0
- BB turun > 5% dalam 3 bulan 1
atau asupan makan 50-<75%
dari kebutuhan normal pada
minggu sebelumnya
- IMT < 18,5 – 20,5 atau BB turun 2
> 5% dalam 2 bulan + gangguan
kondisi umum atau asupan
makan 25 – 40% dari kebutuhan
normal minggu sebelumnya. 3
- IMT < 18,5 atau BB turun > 5%
dalam 1 bulan, 15% dalam 3
bulan, 0-<25% dari kebutuhan
normal pada minggu lalu
2 Kegawatan - Kebutuhan gizi normal 0
penyakit - Fraktur pinggang, serosis, 1
COPD, HD kronik, DM,
kandungan 2
- Bedah mayor abdomen, stroke,
Paru-paru berat, leukimia 3
- Luka kepala, transplantasi
sumsung tulang, pasien ICU
3 Usia - Usia > 70 tahun 1

Hasil Skrinig NRS-2002

*) Skor ≥ 3 = pasien berisiko gizi dan membutuhkan rencana asuhan gizi
*) Skor < 3 = Skrining ulang 1 minggu

SKRINING STATUS NUTRISI STRONG KIDS

No Parameter Skor Hasil
1. Dijawab Oleh Tenaga Kesehatan
a. Apakah ada penyakit yang mendasari
dengan risiko malnutrisia atau apakah ada
pembedahan?
No PERTANYAAN JAWABAN
▪ Ya 2
▪ Tidak 0
b. Apakah pasien dalam kondisi status gizi
buruk berdasarkan klinis secara subjektif?
▪ Ya 1
▪ Tidak 0
2 Dijawab oleh pengasuh/ orang tua anak
a. Apakah hal –hal dibaawah ini ditemukan
pada anak?
1) Diare yang berlebihan > 5x / hari dan
atau muntah > 3 x/ hari
2) Penurunan asupan makan selama
beberapa hari terakhir
3) Intervensi gizi yang sudah ada
sebelumnya
4) Ketidakcukupan asupan gizi karena
sakit
▪ Ya 1
▪ Tidak 0
b. Apakah ada penurunan berat badan atau
tidak adanya penambahan berat badan (bayi
< 1 tahun) selama beberapa minggu/ bulan
terakhir?
▪ Ya 1
▪ Tidak 0
Nilai Hasil Skrining Nutrisi
▪ Skor 0 :Risiko rendah (Tidak ada intervensi gizi)
▪ Skor 1 – 3 :Risiko sedang (Konsultasikan kepada dokter untuk
Diagnosis lengkap dan Pertimbangkan intervensi gizi oleh Dietitan
▪ Skor 4– 5:Risiko Tinggi (Konsultasikan kepada dokter dan Dietitan
untuk diagnosa lengkap dan tindak lanjut)

2 Bagaimana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants

pengkajian nyeri di Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS
rumah sakit? untuk usia 3 - 7 tahun, Wong Baker Faces Rating
Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk
dewasa. Untuk pasien tidak sadar menggunakan BPS .

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

No PERTANYAAN JAWABAN

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Pola bernafas Menangis kuat 2
Santai 0
Lengan Perubahan pola bernapas 1
Santai 0
Kaki Fleksi/extensi 1
Santai 0
Keadaan rangsangan Fleksi/extensi 1
Tertidur/bangun 0
rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu

heart rate dan saturasi oksigen.

Heart rate 10% dari baseline 0

11-12% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen 0
tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan

SKOR :
0 = Tidak nyeri
1-2 = Nyeri ringan
3-4 = Nyeri sedang
>4 = Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

No PERTANYAAN JAWABAN

BEHAVIOR PAIN SCALE (BPS)

No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Ekspresi - Tenang / Relaks 1
Wajah - Sebagian diperketat (misalnya 2
penurunan alis )
- Sepenuhnya diperketat ( misalnya 3
penutupan kelopak mata )
- Meringis 4
2 Anggota gerak - Tidak ada pergerakan 1
bagian atas - Sebagian ditekuk 2
- Sepenuhnya ditekuk dg fleksi jari 3
- Retraksi Permanen 4
3 Kepatuhan dg - Pergerakan yang dapat di toleransi 1
Ventilasi - Batuk dengan pergerakan 2
- Melawan Ventilator 3
- Tidak dapat mengontrol Ventilasi 4
skor
SKOR 3 = Tidak nyeri 4-6 = Nyeri ringan 7-9 = Nyeri sedang
10-12 = Nyerihebat .

FLACCS
PARAMETER
KATEGORI
0 1 2
WAJAH Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering untuk
tertentu atau atau mengerutkan cemberut konstan,
senyum kening rahang,ditarik, tidak
tertarik bergetar
dagu
KAKI Normal posisi atau Tidak nyaman, Menendang, atau
santai gelisah, tegang kaki disusun
ACTIVITIS Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung, kaku
tenang, posisi menggeser maju
normal, bergerak mundur, tegang
dengan mudah
MENANGIS Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus,
(terjaga atau rengekan, teriakan atau isak
tertidur) keluhan sesekali tangis, sering
keluhan
CONSOLABI Diyakinkanoleh Sulit untuk konsol
LITAS menyentuh atau kenyamanan
sesekali, memeluk atau sedang
berbicara,
distractable
SKOR0 :Tidaknyeri1-3 :Nyeriringan4-6 :Nyerisedang7-10 :Nyerihebat

2 Kapan asesmen ➢ Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan

No PERTANYAAN JAWABAN
awal harus dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai
diselesaikan? pasien rawat inap
➢ Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
➢ Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
➢ Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada
saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

3 Kapan asesmen ➢ Semua pasien di gawat darurat dan rawat inap dilakukan
ulang di lakukan dan asesmen ulang oleh kepala tim perawat atau yang
bagaimana caranya? bertanggungjawab (perawat klinik II) pada saat itu, pada
interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien dan didokumentasikan pada lembar
CPPT berisi SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen,
Planning).
➢ Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten
dan seragam tersebut maka lembar CPPT akan
menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi
dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

PELAYANAN PASIEN (PP)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa saja yang 1. Pasien keadaan darurat.
termasuk pasien 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi
dan pelayanan 3. Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
berisiko tinggi di 4. Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
RSUD 5. Pasien yang menderita penyakit menular dan
Arjawinangun? penurunan kekebalan tubuh(immunesuppressed).
6. Pasien yang menjalani dialisis.
7. Pasien yang menggunakan alat pengekang(restraint)
8. Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-
anak,dan populasi yang berisiko diperlakukan tak
senonoh.

2 Bagaimana Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi

prosedur risiko kontaminasi dan pembusukan.
penyimpanan,
penyajian dan Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
pendistribusian permintaan.
makanan kepada
pasien? SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian
Makanan

3 Bagaimana Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik

prosedur pada akhir kehidupan dengan menyediakan pelayanan
penanganan khusus bagi pasien tahap terminal.
pasien-pasien
dalam tahap SPO Pelayanan Pasien Terminal
terminal?
4 Bagaimana Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/ restriksi
prosedur yang disengaja terhadap gerakan/ perilaku seseorang
penanganan Jenis-jenis :
pasien restraint? 1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia

SPO Penggunaan restraint

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa prosedur yang Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
harus dilakukan 1. Proses verifikasi
untuk mencegah ➢ Proses veriikasi dilakukan pada pre operasi dan post
terjadinya kesalahan operasi
tempat, prosedur, ➢ Verifikasi dilakukan oleh perawat menggunakan
dan orang yang format rekam medis yang telah ditentukan
akan dioperasi? ➢ Verifikasi pre operasi dilakukan tahap perivikasi I di
unit rawat jalan/ IGD/ rawat inap, veriikasi tahap II di
OK, dan tahap III di RR
➢ Verivikasi post opersi dilakukan tahap perivikasi I di
RR, veriikasi tahap II di OK, dan tahap unit rawat
inap/ ICU

2. Menandai lokasi yang akan dioperasi

No PERTANYAAN JAWABAN
➢ Orang yang bertanggung jawab untuk membuat
tanda pada pasien adalah Dokter Bedah/Operator
yang akan melakukan tindakan.
➢ Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu
harus hadir pada operasi tersebut.
➢ Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat
preRmedikasi.
➢ Tanda berupa “O” di titik yang akan dioperasi.
➢ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen berwarna hitam danjika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
➢ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrumen harus ditandai.
➢ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinarRX, scan, pencitraan elektronik atau
hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
➢ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk
sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau multiple level (tulang belakang).
➢ Beberapa prosedur yang tidak memerlukan
penandaan :
▪ kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
▪ kasus intervensi seperti kateter jantungkasus
yang melibatkan gigi
▪ prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
➢ Dalam kasus di mana tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna
kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat,
misalnya warna merah. Pada kasus seperti operasi
spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang
meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang
akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.

3. Time out.
Proses time out ini merupakan standar operasi yang
No PERTANYAAN JAWABAN
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time
out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi
pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat
dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan
sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apasa jadaftar Daftar obat-obatan NORUM(Nama Obat Rupa
obat-obatan Ucapan Mirip)/ LASA(Look Alike Sound Alike) dapat
yang termasuk ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/LASA dan
dalam NORUM? juga pada buku panduan Pengawasan Obat High Alert.

Contoh obatl look alike adalah obat –obat dengan tampilan

yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya
Amlodipin 5mg dan Amlodipin 10mg). Sementara contoh
obat sound alike adalaha zithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).

2 Bagaimana Obat-obatan high alert (Kalium klorida7,46% dalam ampul

kebijakan dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan
penyimpanan diruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) ditempat yang
elektrolit pekat di ditandai dengan stiker merah. Obat high alert tersebut
RS? diberi stiker “highalert” berwarna merah dan khusus
untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker
yang bertuliskan“elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan”.

3 Bagaimana ▪ Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari

prosedur emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu
pengelolaan obat tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan
emergensi di RS? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/ digantung ditroli/kit/lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontro loleh farmasi.
▪ Troli akan dibuka 1 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan
daftar,ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.

4 Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya

pelaporan insiden medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.
apabila terjadi
medication error? SPO Pelaporan Insiden

5 Bagaimanakah Resep harus memenuhi kelengkapan :

kebijakan RS ➢ Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
tentang dapat mengingat tanggal lahir), norekam medik dan
persyaratan resep berat badan pasien (untuk pasien anak) dan tinggi
yang lengkap? badan.
➢ Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan, SIP, alamat dokter.
➢ Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual

➢ Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama

obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat(contoh:
No PERTANYAAN JAWABAN
injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya
(contoh N :500mg, 1gram)
▪ Bila obat berup aracikan dituliskan nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat
: mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan :tetes,
milliliter, liter.
▪ Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalambentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif.
▪ Aturan pakai (frekuensi,dosis,rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “prorenata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam resep sehari.

6 Bagaimana Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

prosedur pemberian 1. Benar Pasien
obat yang berlaku 2. Benar Indikasi
di RS ini? 3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar CaraPemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan
singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
simbol
yang boleh dipakai
di RS?
2 Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang
melindungi berkas diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis
rekam medis pasien pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan
dari kehilangan/ layanan kepada pasien tersebut. (Pembatasan akses ke
kerusakan/ rekam medis)
penyalahgunaan?

KUALIFIKAI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Dapatkah Anda ➢ Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik
menjelaskan untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi
tentang uraian informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan
jabatan? program pegawai serta memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.

➢ Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada

jabatan yang dimiliki.

➢ Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari

nama, jabatan, kualifikasi/ persyaratan jabatan, dan
uraian tugas.

➢ Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian

administrasi dimasing-masing unit tempat bertugas
dan salinannya harus dimiliki oleh setiap staf yang
bersangkutan.

2 Dapatkah Anda (Karyawan dapat menjelaskan uraian jabatannya masing-

menjelaskan uraian masing)
jabatan Anda?

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana ➢ Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
pemilahan sampah Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis dan
medis dan non non medis.
medis/ benda
tajam/cair ➢ Sampah medis dibuang ditempat sampah medis
berkantung plastik kuning

➢ Sampah non medis dibuang ditempat sampah

nonmedis berkantung plastik hitam

➢ Sampah benda tajam dan jarum dibuang ditempat

sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak di reuse yaitu safety box. Limbah cair
dibuang di wastafel atau kloset

2 Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

menerapkan telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non
pemisahan pasien infeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien diruang
infeksius dan non isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksius? infeksi,apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

3 Bagaimana etika Semua pasien, pengunjung dan petugas kesehatan harus

batuk? di anjurkan untuk selalu mematuhi etika batuk dan
kebersihan pernapasan untuk mencegah sekresi
pernapasan, yaitu dengan cara :
1. Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan
tissue/ sapu tangan atau lengan dalam baju.
2. Segera buang tissue yang sudah di pakai ke dalam
tempat sampah.
3. Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan
sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol/
chlorhexidine sesuai prosedur.
4. Gunakan selalu masker bedah bila anda sedang batuk.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana 1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti
No PERTANYAAN JAWABAN
prosedur evakuasi petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
di RS? 2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
utamakan keselamatan
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift saat terjadi kebakaran, lift tidak
bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau
tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari
kemungkinan menghirup zat-zat beracun.
8. Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan
pengunjung melakukan evakuasi secara mandiri
dengan arahan dari petugas.
9. Evakuasi pasien yang masih bisa dapat berdiri tetapi
dapat berjalan dengan metode Human Crutch Method
(dipapah) oleh petugas.
10. Evakuasi pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan
atau tidak sadarkan diri dengan menggunakan Pick a
Back Method (digendong) atau menggunakan Bed yang
beroda dan didorong oleh petugas ruangan.
11. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah
sakit atau tempat titik berkumpul.

JALUR EVAKUASI
1. TIMUR
• UP, EDP dan Diklat atas → jalur evakuasi menuruni
anak tangga menuju lantai bawah ke pintu utama,
titik kumpul di halaman depanarea parkir.
• R. Direktur, Penunjang, TU, Rekam Medis → jalur
evakuasimenuruni anak tangga menuju pintu utama,
titik berkumpul di halaman depan/Parkiran motor
umum.
• BJB, Poliklinik Rawat Jalan → jalur evakuasimenuju
pintu utama, titik berkumpul di halaman
depan/Parkiran motor umum.
No PERTANYAAN JAWABAN
2. UTARA AREA PARKIR
• Inst. Gizi, Loundry, R. Jenazah, R. Jiwa, R. Penyakit
Dalam, R. Nifas, R. Perawatan Anak, Koperasi,
Perlengkapan→ jalur evakuasi menuju ke arah Ruang
Jiwa, titik berkumpul depan Ruang Jiwa.

3. UTARA SAMPING POLIKLINIK RAWAT JALAN

• Poliklinik Rawat Jalan , Rekam Medik, Laboratorium,
Radiologi→ jalur evakuasi menuju halaman parkir,
titik berkumpul di halaman parkir poliklinik rawat
jalan.

4. SELATAN
• IGD, HD, OK, ICU, ICCU, VK, IPSRS, R. VIP, CSSD→
jalur evakuasi menuju titik berkumpul di halaman area
parkir depan HD.

2 Bagaimana Prosedur penggunaan APAR :

prosedur 1. Tarik pin hingga segel terlepas
penggunaan 2. Angkat nozel ke area bebas
APAR? 3. Tekan handle picu sedikit sampai gas C02/ powder
keluar
4. Bawa APAR ke titik Api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
(Jangan melawan arah angin)
6. Jarak APAR dengan titik api 2 meter

3 Apa yang perlu 1. Ketahui posisi APAR terdekat dengan lokasi kebakaran
diperhatikan bila 2. Tetap tenang dan jangan panik
terjadi kebakaran ? 3. Berbagi tugas dalam tim Code Red/ penanganan
kebakaran yang telah dijadualkan setiap shift di unit
No PERTANYAAN JAWABAN
masing-masing unit.
4. Laporkan adanya kejadian kebakaran ke Satpam
dengan kode ekstensi 164
5. Matikan alat-alat lain seperti; alat-alat elektronik dan
lain-lain ditempat anda berada
6. Biarkan lampu menyala untuk penerangan
7. Rute evakuasi dan pintu darurat
8. Lakukan tatalaksana pemadaman kebakaran sesuai
prosedur

4 Bagaiman jika listrik Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda
terganggu dan waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset
padam di RS? akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk
beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat
laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan
diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

5 Bagaiman jika air Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan
terganggu di RS? akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja.
Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung
tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan
air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 2 - 5 jam

6 Apa saja macam- 1. Bahan Korosif (asam pekat, alkali/ basukat, Kaporit)
macam bahan B3 di 2. Bahan Beracun (alkohol, arsen, formalin, Hg, Nitrogen
RS? oksida, permangante Kalium)
3. Bahan mudah terbakar (tabung gas, terpentin, tabung
oksigen, H2O2,Chlor ethyl, spirtus)
4. Bahan pestisida (Chlorin)

7 Daerah mana saja 1. Laboratorium: Hcl, H2SO4

yang berisiko 2. Radiologi: cairan basa kuat dan asam kuat
terpapar B3 di RS? 3. Farmasi dan gudang farmasi: Alkohol, H2O2, spirtus,
permangat kalium
4. Kamar operasi: N2O, alkohol, Halotane
5. Dapur: tabung gas
6. ICU dan rawat inap: tabung oksigen

8 Bagaiman cara 7. Bahan beracun disimpan di tempat ruangan tertutup

penyimpanan dan rapat dengan ventilasi suhu 15-25O C
pelabelan B3? 8. Bahan mudah terbakar hindari dari sumber panas/ api,
dan listrik
9. Bahan korosif dan pestisida disimpan pada tempat
tersendiri dan kering

9 Apa saja kode Hal-Hal Yang

Kode Simbol
Panggilan
darurat di RS? Perlu Diwaspadai Darurat
No PERTANYAAN JAWABAN

Kebakaran SATPAM
MERAH
164

IGD
Henti jantung
pada dewasa
BIRU 104

Henti jantung IGD

pada anak-anak
BIRU
104

Penculikan bayi / MERAH SATPAM

anak-anak MUDA 164

Orang yang SATPAM

membahayakan
ABU-ABU
164

Orang yang
SATPAM
membahayakan PERAK
dengan senjata 164

SATPAM
Ancaman bom KUNING
164

Bencana di TRIAGE DI K3RS

dalam RS RS 202

Bencana di TRIAGE DI IGD

luar RS LUAR RS 104

Tumpahnya
K3RS
bahan ORANYE
202
berbahaya

CATATAN PERFORMANCE KARYAWAN

Tgl STANDAR HASIL EVALUASI DAN CATATAN PARAF DAN NAMA

AKREDITASI EVALUATOR
YANG DI
EVALUASI
Tgl STANDAR HASIL EVALUASI DAN CATATAN PARAF DAN NAMA
AKREDITASI EVALUATOR
YANG DI
EVALUASI
Tgl STANDAR HASIL EVALUASI DAN CATATAN PARAF DAN NAMA
AKREDITASI EVALUATOR
YANG DI
EVALUASI