tentang
2|Page
Confidential 2. Hasil perumusan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :
3|Page
Confidential
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO
BAB I
DEFINISI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
4|Page
Confidential
1953-1965 Standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali
diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut Standar yang ditentukan oleh JCAH.
Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program
asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat
menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari
pembayaran langsung oleh pasien.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan
susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil
beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya
dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang
kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di
Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi,
namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur
bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa.
Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil
inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan
mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional
upaya peningkatan mutu di bjhtf xerbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan
awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan
metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu
pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda,
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas
Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan
No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas
5|Page
Confidential
Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi Standar-Standar.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai Standar baik menyangkut pelayanan,
ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping
Standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan
Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi
penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban
Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah
Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula
dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit
ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI).
Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik
beratkan kepada pencapaian Standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan
penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
B. Pengertian Mutu.
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
3. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Dimensi mutu atau aspeknya adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan Pasien
4. Kepuasan Pasien
5. Aspek Sosial Budaya
Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome.
6|Page
Confidential Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 4
variabel, yaitu :
1. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu
pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
3. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
4. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
7|Page
Confidential BAB II
RUANG LINGKUP UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
D. Strategi.
8|Page
Confidential 1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesadsehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad termasuk di
dalamnya menyusun program mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesaddengan
pendekatan PDCA cycle.
4. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari
seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan Komite bul
apabila :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan Standar yang ada terdapat
penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
9|Page
Confidential 1. Standar 1. Semua yang bertanggung jawab
menjalankan organisasi berpartisipasi didalam perencanaan dan monitoring
keberhasilan kualitas dalam program keselamatan pasien.
memimpin dan
10 | P a g e
Confidential
5
6
Penggunaan antibiotik
dan pengobatan lainnya ;
Kesalahan obat
Penulisan Resep
Formularium oleh Dokter
dan Kesalahan Penulisan
Obat
Resep
Sesuai Kainstalasi
Farmasi
Obat Kainstalasi
kejadian nyaris cedera ( Prescrition Error ) Farmasi
7 Penggunaan anestesi dan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan Kainstalasi
sedasi untuk pasien pra-operasi elektif dengan Anestesi dan
anesthesi umum Reanimasi
8 Penggunaan darah dan C/T Rasio Kasubinstalasi
produk-produk darah Patologi Klinik
9 Ketersediaan isi dan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Kepala Bagian
penggunaan catatan 24 jam Sejak Setelah Selesai Administrasi
tentang pasien Pelayanan Rawat Inap Pasien
10 Pencegahan dan Angka kejadian dekubitus grII/Lebih Kepala Bagian
pengendalian, akibat perawatan di rumah sakit Keperawatan
pengawasan serta
pelaporan infeksi
11 Penelitian Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent Ketua Komite
yang dilaksanakan untuk setiap Riset
penelitian klinis
11 | P a g e
Confidential
5 Harapan dan Kepuasan
pasien dan keluarga
pasien
Tingkat Kepuasan Pelanggan Ka Tim
Customer
Service
6 Harapan dan Kepuasan Tingkat kepuasan pegawai Kabagminpers
Staf
7 Demografi dan diagnosis Identifikasi pasien potensial wabah Kabagminpasien
klinis pasien berdasarkan alamat tempat tinggal
8 Manajemen keuangan Pencapaian penagihan piutang Manajer
Keuangan YMU
Paviliun
9 Pencegahan dan Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat Kepala Bagian
pengendalian peristiwa waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Perencanaan
12 | P a g e
Confidential
No
4)
Indikator
Indikator Mutu IPSG ( International patient Safety Goals )
Judul Indikator PJ
13 | P a g e
Confidential e. Standar 1.5 Staf di training untuk berpartisipasi dalam program.
Implementasi : Bagian Diklat membuat program training yang konsisten
untuk staff sesuai dengan tugas mereka dalam peningkatan mutu (Pelatihan
analisa dan validasi data pemantauan mutu) dan program Patient Safety
(pelatihan patient safety officer)
14 | P a g e
Confidential 4. Standar 4. Individu dengan pengalaman, pengetahuan
keterampilan yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis dara
rumah sakit secara sistematis.
dan
Implementasi : Ketua Komite Mutu menyusun SPO tentang Validasi data. ( Lihat
SPO Validasi Data )
8. Standar 7. Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak
diinginkan dari data itu.
Implementasi: TKPRS melakukan RCA setiap kasus sentinel, melaporkan dan
mensosialisasikan hasil analisa kepada seluruh staf. Sesuai SK pengelolaan
sentinel event.
15 | P a g e
Confidential
No
1
Indikator Judul Indikator
16 | P a g e
Confidential 11. Standar 10. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area
prioritas yang telah diindentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Implementasi : Ka Komite Mutu dan Ka TKPRS menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.
17 | P a g e
Confidential BAB III
TATA LAKSANA
18 | P a g e
Confidential 8. Pemeriksaan umum / general examination
9. Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
10. Diagnosis kerja
11. Pengobatan
12. Diit
13. Rencana
Sedangkan pengkajian keperawatan awal rawat inap meliputi :
1. Identitas pasien
2. Alergi / reaksi
3. Alasan masuk RS
4. Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
5. Riwayat psikologis dan spiritual
6. Pemeriksaan fisik
7. Nutrisi
8. Risiko cedera / jatuh
9. Status fungsional
10. Skala nyeri
11. Kebutuhan edukasi
12. Discharge planning
Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat
Inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah
sakit, yang dihitung dari jam surat masuk perawatan dari Admission
sampai dengan kelengkapan pengkajian awal oleh DPJP dan Perawat.
ALASAN/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien
IMPLIKASI/ dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan
RASIONALISASI peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosa
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
FORMULA
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
19 | P a g e
Confidential
DENOMINATOR
TARGET
dalam 24 jam setelah masuk RS dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan concurent, yaitu dengan melihat
adanya ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pasien baru pada
setiap pasien yang baru masuk rawat inap.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari dengan total sampling oleh Kepala Ruang Rawat Inap
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
DILENGKAPI
KELENGKAPAN
TGL
20 | P a g e
Confidential
STANDAR
b) Klinik 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pat. klinik
INDIKATOR QPS KLINIK
QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah setiap
bulan.
TARGET Pemeriksaan rutin 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan cyto 2 jam
( 120 menit )tercapai 100%.
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini
21 | P a g e
Confidential
KRITERIA
INKLUSI
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan rutin dan cyto.
22 | P a g e
Confidential c) Klinik 3 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk
Pasien Rawat Jalan
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat
INDIKATOR Jalan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu 120
menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto dalam
periode bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
/ observasi seluruh pemeriksaan thorax foto
ini dipantau untuk pasien rawat jalan.
KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
INKLUSI
23 | P a g e
Confidential
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan
yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf Sub Instalasi Radiologi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Setiap bulan, Kepala Instalasi Radionuklir
PIC Kepala Instalasi Radionuklir (pasien rawat jalan )
FORMAT
PENCATATAN JAM JAM HASIL
TANGGAL
RENTANG
JENIS PASIEN DENGAN K
NAMA NO WAKTU
NO PEMERIKSAN DI FOTO EKSPERTISI E
PASIEN CM KOLOM 6 &
RADIOLOGI (Pk. . DITERIMA PASIEN T
7 (menit)
WIB) (Pk. . WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
24 | P a g e
Confidential d) Klinik 4 : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah
Related to JCIs Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
dalam satu bulan
25 | P a g e
Confidential
DENOMINATOR
TARGET
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC)
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI persalinan per vaginal
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Instalasi Kamar Operasi dan OK Paviliun Kartika sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Departemen Obsgyn, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Departemen Obsgyn
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
PENCATATAN
JUMLAH PRIMIGRAVIDA
PERSALINAN
26 | P a g e
Confidential
STANDAR
e) Klinik 5 :Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR QPS KLINIK
QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada
periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus
diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka
dicatat sebagai insiden
KRITERIA Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI Resep obat sesuai permintaan pasien
27 | P a g e
Confidential
PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, ICU, sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang
Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen
Risiko
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
DIRESEPKAN OBAT
PENCATATAN N
NAMA
NO. DIAGNOSA
RUANG
SESUAI
K
TGL / AN / E
O RM MEDIK FORMULARIUM
UMUR POLI T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
28 | P a g e
Confidential
STANDAR
f) Klinik 6 : Kesalahan Penulisan Resep
INDIKATOR QPS KLINIK
QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
INDIKATOR
29 | P a g e
Confidential
KRITERIA
bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan
sebagai sampel.
Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap
bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
R
PENCATATAN U JENIS PRESCRIPTION ERRORS
A (KESALAHAN PENULISAN RESEP) K
N NAMA NO NAMA
TGL
N E
O PASIEN RM OBAT
G PARAF BENTUK ATURAN T
A DOSIS
DOKTER SEDIAAN PAKAI
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
Verifikasi
30 | P a g e
Confidential g) Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anestesi umum.
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
INDIKATOR elektif dengan anesthesi umum
31 | P a g e
Confidential
KRITERIA
didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format
pengkajian pra anesthesia.
Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anestesi
dan Reanimasi, OK Paviliun Kartika
ANALISA & Setiap bulan oleh staf Instalasi Anestesi dan Reanimasi, OK Paviliun
PELAPORAN Kartika
AREA Instalasi Anestesi dan Reanimasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Instalasi Anestesi dan Reanimasi
FORMAT
PENCATATAN K
TGL
32 | P a g e
Confidential h) Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah
diorder
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Rasio uji silang serasi dan pemakaian darah ( Crossmatch /
INDIKATOR Tranfussion Ratio atau C/T ratio )
33 | P a g e
Confidential
FORMULA
Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang serasi
NUMERATOR Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang serasi
DENOMINATOR Jumlah sesungguhnya yang ditransfusikan pada pasien
TARGET 1,5%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh darah yang diorder
KRITERIA Seluruh pasien yang memesan darah yang memerlukan uji silang serasi
INKLUSI ( PRC dan whole blood )
KRITERIA Pasien yang memesan darah yang memerlukan uji silang serasi seperti
EKSKLUSI konsentrat trombosit, FFP dan AHF
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan
mencatat setiap ada pemesanan darah PRC dan whole blood dan uji
silang serasi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Sub Instalasi Patologi Klinik
FORMAT APAKAH ADA
JIKA YA,
JUMLAH DARAH YANG
TANGGAL
BERAPA
PENCATATAN JENIS KANTONG SUDAH KET
N NAMA NO JUMLAH
TRANS- DARAH DIORDER JENIS
O PASIEN RM DARAH
FUSI YANG NAMUN TIDAK REAKSI
YANG TIDAK
DIORDER DIPAKAI TERPAKAI
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
34 | P a g e
Confidential i) Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak
Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang
pasien
JUDUL Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah
INDIKATOR Selesai Pelayanan Rawat Inap
35 | P a g e
Confidential
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan
dan tenaga kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap
dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang)
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang
rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
PIC Kepala Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
FORMAT
DIKIRIM 24
PENCATATAN JAM
KELENGKAPAN K
TGL
36 | P a g e
Confidential j) Klinik 10 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan
di rumah sakit
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi. Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET 2.7%
37 | P a g e
Confidential
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
INKLUSI berusia 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang
Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN kriteria inklusi
KEJADIAN JIKA YA PADA KOLOM
NAMA K
TGL
38 | P a g e
Confidential k) Klinik 11 : Kelengkapan Informasi
Persetujuan Pasien Pada setiap Penelitian Klinis
INDIKATOR QPS KLINIK
Untuk Mendapatkan
39 | P a g e
Confidential
ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
Sebagai rumah sakit pendidikan ada dokter melaksanakan penelitian klinis
setiap tahunnya sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan
mengusulkan penelitian klinis di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian
klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa 100% tidak
memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang
ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya untuk
meminta bergabung dengan penelitian
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui
intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada
pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian
klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang
lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah
sakit.
FORMULA
Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan
pasien lengkap dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
40 | P a g e
Confidential akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Semua area klinik
PIC Ketua Komite Riset
FORMAT
PENCATATAN KELENGKA-PAN
INFORMASI
JUDUL NAMA
NO. JENIS PERSETUJUAN
NAMA INDIKA PASIEN K
TGL
41 | P a g e
Confidential 2. Indikator Mutu Manajerial
a) Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial.
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL Jumlah kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
42 | P a g e
Confidential
ANALISA &
PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
JUMLAH OBAT NAMA OBAT JUMLAH OBAT K
PENCATATAN NO TGL ESENSIAL YANG ESENSIAL YANG SELURUH E
KOSONG KOSONG ESENSIAL T
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Verifikasi :
43 | P a g e
Confidential b) Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
Kementerian Kesehatan RI.
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-
undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian
INDIKATOR Kesehatan RI ( Pelayanan Pasien HIV / AIDS )
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI.
KRITERIA Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu
INKLUSI Laporan Pelayanan Pasien HIV / AIDS.
44 | P a g e
Confidential
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
-
45 | P a g e
Confidential
STANDAR
c) Manajerial 3 : Insiden tertusuk jarum
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
QPS 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL Insiden Tertusuk Jarum
INDIKATOR
46 | P a g e
Confidential RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesadr
PIC Kepala Unit Kesling
FORMAT
DILAKSANAKAN
PENCATATAN K
TGL
N NAMA TEMPAT TEMPAT KRONOLOGIS PENANGANAN
E
O PETUGAS TUGAS KEJADIAN KEJADIAN DENGAN TEPAT
T
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
47 | P a g e
Confidential d) Manajerial 4 : Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan
diagnose pasien yang dilaksanakan di Subinnstalasi Radiologi
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 4 : Manajemen utilisasi
JUDUL Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnose pasien yang
INDIKATOR dilaksanakan di Subinstalasi Radiologi
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak / belum sesuai dengan indikasi
dan urgensi pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan MRI kepala
setiap bulan.
KRITERIA Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan MRI.
INKLUSI
48 | P a g e
Confidential
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
None
49 | P a g e
Confidential
STANDAR
e) Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
QPS 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
JUDUL Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR
50 | P a g e
Confidential
KRITERIA
INKLUSI
1. Pasien dewasa (umur 21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
KRITERIA 1. Penunggu pasien
EKSKLUSI 2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien pulang dilakukan
oleh staf Customer Service setiap minggu.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Komite
PELAPORAN Customer Service sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Komite Customer Service
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN KETERANGAN
TGL
51 | P a g e
Confidential
STANDAR
f) Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
QPS 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET 80%
52 | P a g e
Confidential
SAMPLING
KRITERIA
Purposive sampling, dengan mengambil responden dari berbagai unit kerja
dan meliputi berbagai profesi.
1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
INKLUSI 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti
EKSKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada
Bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan
proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai di RSPAD Gatot
Soberoto Ditkesad.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
PELAPORAN Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan Kepala Bagian Personalia, maksimal terselesaikan tanggal
30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya,
kemudian dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap triwulan pertama yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PIC Kepala Bagian Personalia
FORMAT
TGL
53 | P a g e
Confidential g) Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
INDIKATOR
54 | P a g e
Confidential
AREA
PIC
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medik
Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
55 | P a g e
Confidential
ANALISA &
PELAPORAN
setiap bulan.
Analisa sederhana dilaksanakan oleh Manager Keuangan sebagai
informasi awal untuk Dirlak Yanmasum Paviliun, kemudian setiap tiga
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Keuangan
PIC Manager Keuangan Yanmasum Paviliun
FORMAT Rekapitulasi mutasi piutang :
PENCATATAN
NO Bulan Saldo Awal Penambahan Pelunasan Saldo Akhir
1 2 3 4 5 9
1
2
3
4
Verifikasi
56 | P a g e
Confidential i) Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
JUDUL Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
INDIKATOR ketentuan kalibrasi BPFK
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK.
KRITERIA Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
INKLUSI
KRITERIA Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
EKSKLUSI
PENCATATAN -
57 | P a g e
Confidential
ANALISA &
PELAPORAN
Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Perencanaan dan
Pengadaan Alat Kesehatan ( Rendalada Alkes ) sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan kepada Komite
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tahun yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh RS
PIC Kepala Gudang Material Farmasi
FORMAT Sesuai instrument Gudang Materal Farmasi
PENCATATAN
58 | P a g e
Confidential 3. Indikator Mutu JCI Library of Measures
a. JCI Library of Measures 1 : Persentase tindakan Sectio Caesarea
(SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
dalam satu bulan
59 | P a g e
Confidential
DENOMINATOR
TARGET
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC)
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI persalinan per vaginal
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Instalasi Kamar Operasi dan OK Paviliun Kartika sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Departemen Obsgyn, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Departemen Obsgyn
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
PENCATATAN
JUMLAH PRIMIGRAVIDA
PERSALIN
N NO DOKTER INDIKASI
AN
60 | P a g e
Confidential b. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan
hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, I-STK-10 :
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for
rehabilitation services
JUDUL Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk
INDIKATOR mendapatkan pelayanan rehabilitasi
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
61 | P a g e
Confidential
DENOMINATOR
TARGET
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia 18 tahun
dalam bulan yang sama
100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah
pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip
INKLUSI pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1
atau 8.2
KRITERIA Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI Pasien yang pulang paksa
Pasien yang meninggal
Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien
stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
DILAKUKAN TANGGAL
PENCATATAN NO
TGL NAMA /
NO. RM
DIAGNOS REHABILITASI DILAKUKAN MULAI
KET
MRS TL A MEDIK MEDIS REHABILITASI
(ya/tidak) MEDIS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Dst
Validasi
62 | P a g e
Confidential c. JCI Library of Measures 3 : Memberikan ASI ekslusif selama bayi
yang baru lahir dirawat di rumah sakit
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, IPC05:
Exclusive breast milk feeding during the newborns entire
hospitalization
JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di
INDIKATOR rumah sakit
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode
1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melakukan observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI
Eksklusif.
KRITERIA 1. Bayi sehat yang lahir hidup
INKLUSI 2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
63 | P a g e
Confidential
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
1. Bayi yang dirawat di ICU
2. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif .
Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh kepala ruangan Unit Peristi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kadep IKA. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kadep IKA, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi
PIC Kadep IKA
FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PENCATATAN
PERSALINAN
ALASAN TIDAK
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
64 | P a g e
Confidential d. JCI Library of Measures 4 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih
akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET 2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
65 | P a g e
Confidential
KRITERIA
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
INKLUSI berusia 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bagian
Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN kriteria inklusi
JIKA YA PADA
KEJADIAN
NAMA KOLOM 6, K
TGL
66 | P a g e
Confidential e. JCI Library of Measures 5 : Penggunaan systemic corticosteroids
pada pasien anak rawat inap penderita asma
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, CAC-2 :
Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids
durign hospitalization
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
INDIKATOR penderita asma
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling
sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam
penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka
kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak
OPERASIONAL penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen
bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan
pengobatan systemic corticosteroids.
ALASAN/ Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak
IMPLIKASI/ merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk
RASIONALISASI mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi
kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah
selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA
Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
Systemic corticosteroid selama dirawat di RS dlm 1 bln ( org )
x 100%
Jumlah pasien rawat inap anak anak ( usia 2 17 tahun ) yang pulang /
keluar RS dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan ( oran g)
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang
/ keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET 90%
67 | P a g e
Confidential
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI Corticosteroids.
PENCATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kadep IKA. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kadep IKA, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Perawatan Obsgyn sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Departemen Obsgyn,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kadep IKA
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
kriteria inklusi
PENCATATAN
DIRESEPKAN
TGL / K
N NAMA / NO. DIAGNOSA CORTICOSTEROID
TGL JAM E
O UMUR RM MEDIK SAAT DIRAWAT
MRS T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
68 | P a g e
Confidential
JUDUL
3. Indikator Mutu IPSG
a. IPSG 1 : Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap
Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas
sesuai standar
69 | P a g e
Confidential masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH PASIEN BARU
JUMLAH PASIEN
NO TANGGAL YANG MEMAKAI KET
BARU
GELANG IDENTITAS
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
70 | P a g e
Confidential dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat
sound a like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel
READ BACK pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus
segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam.
Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
Stempel READ BACK
Tanda tangan dokter dan pelapor
Tulisan instruksi dari dokter
Tanggal dan jam pemberian instruksi
ALASAN/ Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
IMPLIKASI/ pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
RASIONALISASI terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi.
FORMULA Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada
Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
71 | P a g e
Confidential oleh Komite KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko.
AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC Ketua Komite KP-RS
FORMAT
JUMLAH JUMLAH INSTRUKSI
PENCATATAN N
PROFESI INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH
TGL
NAMA O.
NO PEMBERI VERBAL DI READ BACK KET
PASIEN R
INSTRUKSI YANG DENGAN TEPAT DAN
M
TERIDENTIFIKASI BENAR
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
72 | P a g e
Confidential a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high
alert sesuai standar makan harus dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
IMPLIKASI/ tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
RASIONALISASI dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien
jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah
langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
73 | P a g e
Confidential
KRITERIA
supervisi Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang
dilaksanakan setiap hari.
Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di Ruangan
INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite
KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Kepala Komite KP-RS
FORMAT
JUMLAH OBAT JUMLAH NAMA OBAT
PENCATATAN HIGH ALERT YG OBAT HIGH HIGH ALERT
TGL
74 | P a g e
Confidential d. IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum
tindakan operasi
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum
tindakan operasi
75 | P a g e
Confidential
FORMULA
implant-implant yang dibutuhkan.
76 | P a g e
Confidential
FORMAT
PENCATATAN
N
O
T
G
NAMA
PASIEN
NO.
RM
JENIS
TINDAKAN
SITE MARKING ADA
(YA/TIDAK) PADA SAAT
SERAH TERIMA DI
K
E
L OPERASI RUANG PENERIMAAN T
PASIEN DI IKO
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
77 | P a g e
Confidential Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif
seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100%
= %
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang
sama (momen)
TARGET 80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh Komite PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan
jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh
setiap surveyor.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Komite PPI-
PELAPORAN RS, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada
Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
78 | P a g e
Confidential oleh Komite KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Komite KP-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode
PENCATATAN enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
OPERASIONAL dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
IMPLIKASI/ beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
RASIONALISASI meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah
dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
79 | P a g e
Confidential
FORMULA
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x
1000=
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan
yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan
format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
PELAPORAN Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian
akan dikoordinasikan kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite KP-RS setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Komite KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN TANGGAL / PELAPO-
TANGGA
L MRS
80 | P a g e
Confidential BAB IV
DOKUMENTASI
81 | P a g e
Confidential BAB V
PENUTUP
Jakarta,
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
82 | P a g e