Buku Pedoman Mutu

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Jakarta, Juni 2013

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO
KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Nomor : Kep / 01 / PMKP / VI / 2013
tentang
BUKU PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Menimbang : 1. Bahwa RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan dan harapan masyarakat.
2. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad merupakan upaya perbaikan mutu melalui pendekatan
komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu rumah sakit.
3. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat diperlukan

suatu kebijakan yang yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran,
ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya
guna bagi tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagai
masyarakat.
4. Bahwa sehubungan dengan perKomitebangan pada huruf a ,b,dan c di

atas, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan Perbaikan Mutu di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad dengan Keputusan Kepala RS.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis,
junto Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tentang Keselamatan

Pasien.
Memperhatikan : 1. Surat Perintah Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Nomor

Sprin / 1141 / VII / 2011 tanggal 26 Juli 2011 tentang Penunjukkan
sebagai Tim Persiapan Akreditasi Nasional dan Internasional RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.
2|Pa
ge
2. Hasil perumusan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Buku Pedoman tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
2. Buku Pedoman berklasifikasi biasa.
3. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagai Pembina Materi

Buku Pedoman ini.
4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Douglas S. Umboh, MARS

Tembusan : Brigadir Jenderal TNI
1. Ketua Komite Medik RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

2. Ketua BP RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
3. Ka SPI, Ses, Para Dirbin RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
4. Ketua Komite Riset RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
5. Para Kadep / Kainstal RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
6. Dirlak YMU Paviliun RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
3|Pag
e
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT Lampiran Keputusan Ka RSPAD
RSPAD GATOT SOEBROTO Gatot Soebroto Ditkesad
Nomor : Kep / 01 / PMKP / VI /
2013
Tanggal: Juni 2013
BUKU PEDOMAN
Tentang
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
1. UMUM.
a. Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat

dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu
pengetahuan kesehatan, kemajuan tekhnologi dan kehidupan sosial ekonomi
masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu
dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi
tingginya. (Undangundang No.44 Th. 2009 tentang Rumah Sakit).
b. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad bertugas pokok menyelenggarakan

pelayanan perumahsakitan tertinggi di jajaran Angkatan Darat, melalui upaya-
upaya pelayanan kesehatan kuratif dan rehabilitatif yang terpadu dengan
pelaksanaan kegiatan kesehatan promotif dan preventif dalam rangka mendukung
tugas pokok Ditkesad. Pelasanakan tugas pokok tersebut dipengaruhi oleh
berbagai faktor, salah satunya faktor sumber daya manusia.
c. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah proses dinamis

di berbagai area rumah sakit yang menekankan pada perencanaan, perancangan,
pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus
secara terus menerus dikelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas sehingga
tercapai hasil maksimal.
4|Pa
ge
2. MAKSUD DAN TUJUAN.
a. Maksud. Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan

mutu pelayanan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
b. Tujuan.
1). Tujuan Umum.

Tujuan umum dari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PPMKP) adalah untuk memberikan arahan dan pedoman dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas.
2). Tujuan Khusus.

Secara khusus tujuan PPMKP ini adalah:
a) Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya

peningkatan pelayanan kesehatan secara berkelanjutan dengan
pertimbangan utama kesejahteraan, perlindungan, keamanan, dan
keselamatan pasien.
b) Untuk dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan
dalam upaya mencegah situasi yang dapat menimbulkan resiko
keselamatan pasien
c) Mengembangkan budaya keselamatan pasien di seluruh area
rumah sakit.
d) Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang
terlibat dalam eksekusi PPMKP. Dalam hal ini melibatkan seluruh staff
rumah sakit untuk ikut serta berperan aktif dalam implementasi
PPMKP.
e) Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumentasi
terhadap seluruh aktifitas peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada staf medis, non medis, dan manajemen.
5|Pa
ge
3. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT.
a. Ruang Lingkup. Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien di rumah sakit meliputi memimpin dan merencanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, merancang proses proses
klinis baru dan proses manajerial dengan benar, mengukur apakah proses berjalan
baik melalui pengumpulan data, analisis data dan menerapkan dan melanjutkan
( sustaining ) perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.
b. Tata Urut. Tata urut pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
disusun sebagai berikut :
1) BAB IPendahuluan
2) BAB II Konsep Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
3) BAB III Pengorganisasian
4) BAB IV Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5) BAB V Penutup
4. LANDASAN.
a. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit ;
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tentang Keselamatan Pasien.
6|Pa
ge
BAB II
GAMBARAN UMUM RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
5. VISI DAN MISI RUMAH
SAKIT. a. Visi Rumah Sakit
MENJADI RUMAH SAKIT BERSTANDAR INTERNASIONAL,

RUJUKAN TERTINGGI DAN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UTAMA
SERTA KEBANGGAAN PRAJURIT & MASYARAKAT
Di dalam pernyataan visi tersebut di atas terdapat kata-kata kunci sebagai

berikut :
Rumah Sakit Berstandar Internasional. Visi ini bermakna bahwa
pelayanan medik, keperawatan serta pelayanan rehabilitasi medik sebagai core
business harus difokuskan untuk memenuhi standar berskala global. Untuk itu,
rumah sakit harus memiliki organisasi dan sarana prasarana modern yang tepat
guna, ditangani oleh sumber daya manusia dari berbagai kelompok keahlian dan
bertanggungjawab, juga berdedikasi dalam melakukan tugasnya. Disamping itu,
rumah sakit berstandar internasional harus memenuhi kaidah akreditasi berstandar
internasional minimal melalui pendekatan Joint Commission International (JCI).
Rumah Sakit Rujukan Tertinggi. Visi ini bermakna bahwa peranan RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad tidak hanya menjalankan fungsi-fungsinya secara
normatif, melainkan harus terus tanggap dan peduli terhadap sistem pelayanan
kesehatan terpadu dan rujukan. Dengan demikian sistem pelayanan rumah sakit
yang berjalan harus mampu memenuhi kebutuhan internal prajurit dalam sistem
rujukan RS prajurit angkatan darat secara komprehensif. Munculnya perubahan-
perubahan prevalensi penyakit maupun tingkat kenyamanan pelayanan yang
dibutuhkan masyarakat luas juga menjadi salah satu faktor yang harus dipenuhi
sebagai salah satu rumah sakit rujukan di lingkungan prajurit TNI di Indonesia.
7|Pa
ge
Rumah Sakit Pendidikan Utama. Visi ini bermakna bahwa RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad menjalankan fungsi pendidikan utamanya untuk memenuhi
kebutuhan tenaga kesehatan dalam mendukung sistem kesehatan nasional
dimana ketersediaan sumber daya manusia kesehatan yang terampil, cerdas dan
berintegritas adalah sebuah keniscayaan. Dalam hal ini, kewajiban RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad untuk turut serta meningkatkan ketersediaan fasilitas
pendidikan yang nyaman, pendamping praktikum serta sarana dan prasarana
pendidikan yang memadai.
Kebanggaan Prajurit dan Masyarakat. Visi ini bermakna bahwa

keberadaan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad teraktualisasi dalam bentuk rasa
memiliki dan rasa terayomi bagi prajurit dan masyarakat yang mendapatkan sarana
pelayanan kesehatan, serta mampu bertindak secara profesional. Setiap langkah
peningkatan mutu pelayanan kesehatan berarti harus berorientasi kepada
kepuasan prajurit dan masyarakat luas sehingga rasa kebanggaan prajurit dan
masyarakat Indonesia terhadap rumah sakit RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
semakin meningkat.
b. Misi Rumah Sakit
1) Menyelenggarakan fungsi perumahsakitan tingkat pusat dan rujukan

tertinggi dijajaran rumah sakit TNI AD dalam rangka mendukung tugas pokok
TNI AD.
2) Menyelenggarakan dukungan kesehatan dan pelayanan kesehatan
yang bermutu secara menyeluruh untuk prajurit/PNS TNI AD dan keluarga
serta masyarakat
3) Mengembangkan keilmuan secara berkesinambungan.
4) Meningkatkan kemampuan tenaga kesehatan melalui pendidikan
berkelanjutan
5) Memberikan lingkungan yang mendukung proses pembelajaran dan
penelitian bagi tenaga kesehatan.
8|Pa
ge
6. STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT.
Gambar 1
Struktur Organisasi Rumah Sakit
6. Kemampuan Pelayanan dan Fasilitas.

a. Rawat Jalan
1) Poliklinik Bedah 9) Poliklinik Paru
2) Poliklinik Anak 10) Poliklinik Jiwa
3) Poliklinik Obsgin 11) Poliklinik THT
4) Poliklinik P. Dalam 12) Poliklinik Saraf
5) Poliklinik Ginjal 13) Poliklinik Gigi
6) Poliklinik Kulit 14) Poliklinik Gizi
7) Poliklinik Jantung 15) Poliklinik Rehabmed
8) Poliklinik Mata 16) Poliklinik Dok Nuklir
17) Medical Check Up
9|Pa
ge
b. Rawat Inap
1) Perawatan Bedah 7) Perawatan Peny.Dalam
8) Perawatan Stroke
2) Perawatan Anak
9) Perawatan ICU/
3) Perawatan Obsgin
4) Perawatan Paru ICCU/NICU/PICU
10) Perinatal Risiko Tinggi
5) Perawatan Jantung
6) Perawatan Jiwa (Peristi)
11) Yanmasum Paviliun
12) Pav Imam Sudjudi
c. Penunjang Medis
1) Radiologi Diagnostik
- Mammografi, Ultrasonografi, Echocardiografi, MRI
1,5 Tesla, MSCT 64 Slice
2) Radiologi Terapi
- Linac- CT Simulator, DSA 3D
3) Radiologi Intervensi
- ERCP (endoscopic Retrograde Cholangio)
- TAE (Trans Arterial Embolisation)
- TAI (Trans Arterial Infussion)
4) Kedokteran Nuklir
- Bone, Myocard Perfusion, Renal, Thyroid, Brain Scanning
- Ablasi Carcinoma Thyroid & Ablasi Hyperthyroid Persistent
5) USG 2D / 3D Obstetri dan Ginekologi
6) Densitometri
7) Laboratorium (Patologi Klinik & Anatomi )
8) Farmasi
9) Gizi
10) Rehabilitasi Medik
10 | P a
ge
BAB III
KONSEP MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT
7. PENGERTIAN.
a. Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada pasien

dengan kompetensi yang handal, komunikasi yang baik, pengambilan keputusan
yang tepat, dan sensitifitas budaya yang kuat. Mutu adalah konsep yang bersifat
komprehensif dan multisegi yang mengukur 1 atau lebih dimensi mutu, seperti
diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan
interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas.
b. Dimensi mutu merupakan kerangka kerja yang dapat digunakan untuk

menganalisa masalah kesehatan dan melakukan pengukuran standar mutu. Setiap
dimensi harus didefinisikan sesuai dengan konteks lokal dan program spesifik yang
digunakan rumah sakit. Penjelasan dimensi mutu adalah sebagai berikut :
Dimensi ini mengacu pada pengetahuan, ketrampilan, capability, dan

Kompetensi performa actual para staf klinis dan non klinis. Untuk professional
kesehatan, kompetensi teknis termasuk pengetahuan klinis tentang
teknis pencegahan penyakit, penetapan diagnosa, pemberian treatment dan
konsuling kesehatan. Kompetensi teknis yang terkait manajemen
kesehatan menyangkut ketrampilan melakukan pengawasan,
memberi pelatihan, dan menyelesaikan masalah.
Akses Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa pelayanan

kesehatan tidak dibatasi oleh letak geografis, tingkat sosial, ekonomi,
pelayanan budaya, organisasi, dan perbedaan bahasa. Pasien harus
mendapatkan pelayanan kesehatan yang tepat pada saat yang tepat
dan oleh staf medis yang tepat.
Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas pelaksanaan norma

Efektifitas pelayanan kesehatan dan pedoman klinis. Efektifitas pelayanan
terkait dengan tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan
dari pelayanan dapat tercapai. Pasien harus mendapat pelayanan
yang berdasarkan pada informasi ilmiah dan pengetahuan terkini.
11 | P a g
e
Pelayanan yang efisien adalah pelayanan yang diberikan secara
Efisiensi optimal ketimbang maksimal. Efisiensi pelayanan adalah pelayanan
yang memberikan benefit yang besar meskipun dengan sumber daya
yang terbatas untuk menghindari terbuangnya suplai, peralatan,
waktu, ide-ide, dan informasi secara percuma.
Hubungan Hubungan interpersonal terkait dengan interaksi antara pemberi

pelayanan dan pasien, manager dan pemberi pelayanan, serta
interpersonal antara tim kesehatan dan masyarakat. Hubungan interpersonal yang
baik terbangun apabila ada kepercayaan, kredibilitas, respek,
kerahasiaan, daya tanggap, dan empati.
Kontinuitas berarti pasien menerima pelayanan kesehatan secara

Kontinuitas lengkap dan berkelanjutan sesuai kebutuhannya tanpa ada interupsi,
penghentian sementara, atau bahkan pengulangan yang tidak perlu.
Ketiadaan kontinuitas dapat berimbas pada efektifitas pelayanan,
mengurangi efisiensi, serta mengurangi kualitas hubungan
interpersonal.
Keselamatan / safety berarti meminimalkan resiko terjadinya luka,

infeksi, bahaya efek samping, dan bahaya lain yang berhubungan
Keselamatan dengan pemberian pelayanan kesehatan. Dimensi ini melibatkan
pasien dan pemberi pelayanan. Safety tidak hanya menjadi faktor
yang penting pada pelayanan kesehatan yang kompleks tapi juga
pada pelayanan dasar.
Infrastruktur fisik berarti tampilan fisik dari fasilitas, kebersihan,

Infrastruktur kenyamanan, privacy, dan aspek lain yang penting bagi pasien.
Insfrastruktur fisik yang memadai dan membuat
fisik pasien/keluarga/pengunjung nyaman dapat meningkatkan kepuasan
mereka serta menunculkan keinginan untuk kembali lagi
mendapatkan pelayanan kesehatan.
12 | P a
ge
c. Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi dan ditunjang
dengan sumber daya yang memadai. Hal ini bertujuan untuk menciptakan
pelayanan yang efisien, efektif, dapat selalu diakses, dan adil. Untuk mewujudkan
hal tersebut, selain dimensi mutu tersebut terdapat pula prinsip panduan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Prinsip panduan ini
merupakan atribut yang digunakan untuk penyesuaian terhadap inisiatif strategik
(Ontario Hospital Association, 2010). Adapun prinsip panduan tersebut adalah
sebagai berikut :
Aman Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari
bahaya insiden dan kesalahan.
Efektif Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan

ilmu pengetahuan terkini.
Efisien Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang

dapat memberikan benefit yang besar dan secara berkelanjutan
dapat menghindari pemborosan.
Terpusat pada Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang

disesuaikan dengan kebutuhan dan pilihan setiap individu. Dalam hal
pasien ini provider harus melibatkan pasien dan keluarga dalam menentukan
dan memutuskan pelayanan yang akan diberikan.
Akses Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk mendapatkan

outcome kesehatan yang terbaik.
Adil Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama

tanpa memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka
tinggal.
Terintegrasi Semua bagian/elemen dari pelayanan kesehatan harus diorganisir,

saling terhubung, dan dapat bekerja sama untuk dapat memberikan
pelayanan yang berkualitas.
Sumber daya Untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas harus didukung
dengan sumber daya yang memadai seperti sumber daya manusia,
yang memadai dana, peralatan, suplai, dan fasilitas fisik yang dibutuhkan oleh
pasien.
13 | P a
ge
Apabila divisualisasi maka prinsip panduan mutu di atas akan tampak seperti di
bawah.
Gambar 1. Delapan Prinsip Panduan Mutu
Sumber : QPSP Ontario Hospital Association, 2010
Elemen pada prinsip dan dimensi mutu di atas pada dasarnya adalah sama dan
merupakan faktor yang penting dalam menentukan sasaran dan tujuan yang akan
menjadi fokus dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Elemen-elemen inilah
yang menjadi dasar penyusunan PPMKP sehingga memudahkan menentukan indikator-
indikator yang akan dipantau, baik indikator klinis maupun non klinis. Bagan di bawah
menampilkan prinsip dan dimensi mutu yang saling terintegrasi dengan PPMKP.
14 | P a
ge
Indikator
Indikator
Care is
Safe
Indikator Care is Care is Indikator
Indikator Effective Indikator
Efficient
QPS
Indikator Care is Care is Indikator

Patient Accessible Indikator
Indikator Centered
Care is
Equitable
Indikator
Indikator
Gambar 2. Overview PPMKP

Sumber: QPSP The University of Toledo Medical Centre, 2011
8. PENENTUAN PRIORITAS.
Karena keterbatasan sumber daya, rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data
untuk mengukur segala sesuatu yang diinginkan. Maka dipilihlah proses klinis dan
manajerial serta hasil mana yang paling penting untuk diukur berdasarkan misi,
kebutuhan pasien, dan layanan yang mereka sediakan. Oleh karena itu, pengukuran
sering kali difokuskan pada proses-proses yang berisiko tinggi bagi pasien, sering sekali
dilakukan, atau yang rawan masalah. Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab
menetapkan seleksi terakhir ukuran penting apa saja yang akan dimasukkan dalam
kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan mutu.
Kegiatan penentuan prioritas dilakukan di tingkat unit / bagian karena

permasalahan ada atau muncul pada tingkat tersebut. Setiap unit/bagian akan
menetapkan 1 (satu) atau lebih masalah dengan mempertimbangkan hal-hal di bawah.
Masalah yang menjadi prioritas ini kemudian dijadikan indikator mutu dan dibuatkan cara
pengukuran sehingga memudahkan untuk memantau dan mengevaluasi hasil perbaikan.
Hal-hal yang menjadi dasar pertimbangan penentuan prioritas adalah (QPSP The
15 | P a
ge
University of Toledo Medical Centre, 2011):
1. Memiliki resiko tinggi (high risk)

2. Sering sekali dilakukan (high volume)
3. Merupakan rawan masalah (problem prone)
4. Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission)
5. Kepuasan pelanggan (customer satisfaction)
6. Kepuasan staf (staff satisfaction)
7. Kepuasan dokter (physician satisfaction)
8. Keluaran klinis (clinical outcome)
9. Keamanan (safety)
10. Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement)
Hasil penentuan prioritas di tingkat unit / bagian dikumpulkan di Komite Mutu dan
Manajemen Risiko untuk selanjutnya dibuatkan prioritas tingkat korporasi. Penentuan
prioritas masalah tingkat korporasi dilakukan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
bersama Kepala RS dan unit / bagian terkait. Hasil penentuan prioritas masalah tingkat
korporasi inilah yang nantinya menjadi indikator mutu rumah sakit. Sementara masalah-
masalah yang tidak menjadi prioritas tingkat korporasi akan menjadi indikator mutu unit /
bagian. Pemilihan prioritas masalah tingkat korporasi berdasarkan pada standar
Akreditasi Nasional dan Internasional.
16 | P a
ge
BAB IV
VISI, MISI NILAI DAN TUJUAN KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
9. VISI DAN MISI
VISI
Menjadikan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya
untuk mewujudkan pelayanan rumah sakit yang prima sesuai dengan standar mutu
pelayanan rumah sakit internasional.
MISI.
a. Menyelengarakan pelayanan rumah sakit sesuai standar mutu pelayanan

rumah sakit internasional.
b. Mengkoordinasikan mutu penyelengaraan pendidikan tenaga kesehatan
yang profesional dan nasionalis.
c. Mengkoordinasikan mutu penelitian dan pengembangan ilmu kesehatan
secara mandiri dan atau melalui kerjasama dengan pihak sumah sakit.
10. NILAI DASAR.
a. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah rumah kita.

b. Pasien adalah segalanya.
c. Melayani dengan setulus hati.
d. Smile and care.
e. We are ready to give the best.
f. 10 Budaya Malu
11. SASARAN DAN TUJUAN.

Sasaran dan tujuan PPMKP adalah :
a. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan
keselamatan pasien
1) Kepatuhan terhadap standar akreditasi tentang Keselamatan Pasien
2) Kepuasan pelanggan
17 | P a
ge
3) Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
b. Menurunkan angka infeksi
Pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
1) Kepatuhan terhadap JCI Library of Measures
2) Identifikasi tingkat kesalahan (error)
d. Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporan
1) Pengukuran data indikator mutu yang representatif
2) Kepatuhan pelaporan
3) Validasi data hasil pemantauan indikator klinis
12. RUANG LINGKUP.

Ruang lingkup PPMKP adalah sebagai berikut :
a. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan
keselamatan pasien
1) Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
2) Pemantauan indikator klinik dan manajerial
3) Pemantauan kejadian yang tidak diinginkan
4) Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area
prioritas
b. Menurunkan angka infeksi
1) Survailans kegiatan cuci tangan
2) Pemantauan angka infeksi
3) Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan
pengendalian infeksi
4) Pemantauan sensitifitas dan pola bakteria terhadap penggunaan
antibiotika
c. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
1) JCI Library of Measures
2) Mengidentifikasi kesalahan (error) : Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan Sentinel Event
13. MODEL PENINGKATAN MUTU

Konsep PDCA pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewart pada tahun 1930.
PDCA kepanjangan dari Plan, Do, Check, Action. PDCA adalah 4 proses interaktif dalam
18 | P a g e
penyelesaian masalah yang umum digunakan dalam pengendalian mutu. Metode ini
dapat digunakan dalam lingkungan pelayanan kesehatan guna meningkatkan kualitas
pelayanan.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan
yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian
kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os
customers satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RSPAD
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan
pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.
Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-
C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-
C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut
dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar berikut:
Peningkatan
Pemecahan
A P masalah
dan peningkatan
C D
A P Standar
Pemecahan masalah
C D
dan peningkatan
Standar
Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
19 | P a g e
Plan Do Check Action
Corrective Follow-
up
Action
Improveme
nt
Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
(1) Plan
Action (6) Menentukan

Mengambil Tujuan dan
tindakan (2)
yang tepat
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai
(5 Menyelenggarakan
Pendidikan dan
Memeriksa latihan
Check akibat
(4
(3
Melaksanakan
pekerjaan Do
Gambar 3. Siklus PDCA
20 | P a g e
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
1. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling
terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan
cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dalami perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja sebagai upaya penyelesaian masalah yang terkait
dengan mutu. Pemimpin rumah sakit akan menetapkan dan membuat prioritas hal-
hal yang akan dimonitor. UPM bertanggung jawab dalam menyusun PPMKP dan
menghubungkan dengan bagian terkait dalam penyusunan frekuensi pemantauan,
penetapan bagaimana cara dan kapan seharusnya mengumpulkan data,
penggunakaan alat statistik untuk analisa data, serta format dan tata cara
pencatatan. UPM juga mengkoordinasikan hal-hal terkait sumber daya yang
digunakan, waktu untuk implementasi dan mendapat persetujuan dari pimpinan
rumah sakit.
2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di
luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf
pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan
dilaksanakan. Setiap bagian harus mengimplementasikan perencanaan yang telah
disetujui dan menetapkan orang yang bertanggung jawab untuk setiap tugas.
Apabila diperlukan, Komite Mutu dan Manajemen Risiko akan memberikan
pelatihan yang sesuai.
3. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan
dan hasil yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam pemantauan
program mutu (Person In Charge / PIC) harus mengumpulkan data dan
menganalisa data tersebut sesuai dengan perencanaan yang telah disetujui.
Apabila ada kegagalan atau kinerja yang buruk, PIC dapat merekomendasikan
tindakan perbaikan dan diberikan kepada pimpinan untuk mendapat persetujuan.
21 | P a
ge
Apabila telah disetujui, makan mereka harus mengimplementasikan tindakan
perbaikan tersebut.
4. Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana
kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk
selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali.
Pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai juga perlu dilakukan untuk
menyusun rencana langkah selanjutnya. Ketika hasil yang diperoleh positif,
prosedur kemudian diimplementasikan sebagai sebuah Standar Prosedur. Jika
terjadi kegagalan, maka sebuah rencana baru harus segera disusun sesuai dengan
arahan dan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan and kembali ke awal sesuai
lingkaran PDCA.
Semua perencanaan dan upaya perbaikan akan disebarluaskan kepada seluruh

staf sesuai dengan Perencanaan Komunikasi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Penyebarluasan informasi dapat dilakukan melalui intranet dan presentasi laporan bagi
staf terkait. Meskipun demikian, pada beberapa kasus tertentu seluruh staf harus
diinformasikan. Petunjuk teknis pelaksanaan PDCA terlampir.
22 | P a
ge
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
14. STRUKTUR ORGANISASI
Komite Mutu dan Manajemen Risiko berada dibawah Kepala RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad. Komite Mutu dan Manajemen Risiko dipimpin oleh seorang Ketua
dengan dibantu seorang Ketua Sub Komite Mutu dan Ketua Sub Komite Mutu
Manajemen Risiko dengan dibantu masing-masing 1 orang Koordinator yaitu Koordinator
Mutu Klinik, Mutu Manajerial, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Ketua Komite
Mutu dan Manajemen Risiko bertanggung jawab langsung kepada Kepala RS dan
berkoordinasi dengan para Direktur Pembinaan dan Kepala Departemen / Instalasi / Unit
kerja terkait pelaksanaan Program Mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya di RSPAD
23 | P a
ge
15. URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI
a. Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko

1) Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
2) Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu di
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3) Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu
4) Uraian Tugas :
a) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu

b) Menyusun Program Indikator Mutu
c) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan
program penjaminan mutu lainnya
d) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools
audit mutu internal
e) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
f) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
g) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
h) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu
i) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
j) Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional dan
intrenasional
k) Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan
akreditasi nasional dan internasional
l) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan terkait pelaksanaan
m) Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait
pelaksanaan akreditasi nasional dan internasional
n) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dengan
unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
o) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait
tentang pembimbingan Quality and Patient Safety
p) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
q) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan
dengan direksi dan unit kerja terkait
24 | P a
ge
r) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit
terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus
kepada pasien dan manajemen
s) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah
sakit
5). Wewenang :
a) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan
program penjaminan mutu
b) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari
unit kerja terkait
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
d) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad terkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit
e) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program
penjaminan mutu
6). Tanggung Jawab :

a) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
penjaminan mutu rumah sakit
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan akreditasi nasional
dan internasional rumah sakit
c) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
program penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Direktur Utama
e) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
25 | P a
ge
f) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
g) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
b. Wakil Ketua Sub Komite Mutu

1) Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Mutu
2) Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan program
indikator mutu penjaminan mutu di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3) Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program
indikator mutu Komite Mutu di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4) Uraian Tugas :
a) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu

b) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
c) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
mutu
d) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
e) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu
f) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
h) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah
sakit lain yang sejenis
i) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu
j) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu
k) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator mutu ke unit terkait
l) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
m) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan
26 | P a
ge
pasien kepada unit kerja di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
n) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Mutu dan Manajemen Risiko
o) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit
p) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu
q) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
r) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
s) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait
t) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
u) Berkoordinasi dengan Kainfollahta dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu klinik ke Website RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh
Pimpinan
v) Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
w) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi
dan gugus kendali mutu
x) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus
kendali mutu
y) Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali
mutu internal setiap tahun
z) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal
aa) Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus
kendali mutu
bb) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit
kepada pasien dan manajemen.
27 | P a
ge
5). Wewenang :
a) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
Ditkesad

a) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator
Mutu
b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu di Komite Mutu
berhubungan dengan inovasi mutu di rumah sakit
pemantauan program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
e) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
c. Wakil Ketua Sub Komite Manajemen Risiko

1) Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
indikator Manajemen Risiko di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
manajemen risiko di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4) Uraian Tugas :
28 | P a
ge
a) Membuat rencana strategis program pengembangan
manajemen risiko
b) Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen risiko
c) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator
manajemen risiko
d) Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen risiko
pemantauan indikator manajemen risiko
f) Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen risiko
g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
manajemen risiko
h) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen
risiko secara periodik dengan standar nasional, standar internasional
serta rumah sakit lain yang sejenis
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator manajemen risiko
pemantauan indikator manajemen risiko
indikator manajemen risiko ke unit terkait
sakit
p) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator manajemen risiko
q) Membuat alat ukur validasi khusus indikator manajemen risiko
29 | P a
ge
r) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator manajemen risiko berkoordinasi dengan unit terkait
s) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
t) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
manajemen risiko
u) Berkoordinasi dengan Kainfollahta dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator manajemen risiko ke Website RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi
oleh Direksi
v) Membuat program inovasi bidang manajemen risiko
w) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi
dan manajemen risiko
x) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan
manajemen risiko
y) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit
terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang terkait dengan
manajemen risiko
5). Wewenang :
a) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu klinik penjaminan mutu dari unit kerja terkait
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu klinik penjaminan mutu dan hal-hal lainnya
Ditkesad

a) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Manajemen Risiko
b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator manajemen risiko di Komite Mutu
30 | P a
ge
berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah sakit
pemantauan program manajemen risiko Komite Mutu dan kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen
Risiko
e) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi
yang berhubungan dengan manajemen risiko rumah sakit
berhubungan dengan kegiatan inovasi manajemen risiko rumah sakit
d. Koordinator Mutu Klinik

1) Nama Jabatan : Koordinator Mutu Klinik
indikator mutu penjaminan mutu di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
indikator mutu klinik Komite Mutu di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4) Uraian Tugas :

klinik
b) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik
c) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
mutu klinik
d) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik
e) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik
f) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
klinik
g) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik
secara periodik dengan standar nasional, standar internasional serta
rumah sakit lain yang sejenis
h) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu klinik
i) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu klinik
31 | P a
ge
j) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator mutu klinik ke unit terkait
k) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
l) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
m) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
sakit
n) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu klinik
o) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik
p) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
q) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
r) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
klinik
e. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad terkait pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu klinik dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu klinik rumah
sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinik
Ditkesad
f. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator mutu
klinik
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator mutu klinik di Komite Mutu
32 | P a
ge
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu klinik di rumah sakit
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu klinik rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu klinik rumah sakit
e. Koordinator Mutu Manajerial

1) Nama Jabatan : Koordinator Mutu Manajerial
indikator mutu manajerial Komite Mutu di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3) Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program indikator
mutu manajerial Komite Mutu di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4) Uraian Tugas :
manajerial
b) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu manajerial
c) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator
mutu manajerial
d) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu manajerial
pemantauan indikator mutu manajerial
f) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajerial
g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
manajerial
h) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu
manajemen secara periodik dengan standar nasional, standar
internasional serta rumah sakit lain yang sejenis
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu manajemen
pemantauan indikator mutu manajemen
indikator mutu manajemen ke unit terkait
33 | P a
ge
terkait pengembangan mutu manajemen baik internal atau eksternal
rumah sakit
p) Menyiapkan dokumen dokumen yang diperlukan terkait
program akreditasi nasional dan internasional
q) Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait
program akreditasi nasional dan internasional
r) Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi nasional
dan internasional
s) Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan program
t) Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program
u) Melaksanakan koordinasi eksternal terkait proses
penyelenggaraan akreditasi nasional dan internasional
v) Menyiapkan berbagai hal dalam rapat dan atau pertemuan
terkait kegiatan akreditasi nasional dan internasional
w) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data
kegiatan akreditasi nasional dan internasional
x) Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi nasional dan
internasional
y) Membuat laporan kegiatan Komite Mutu dan Manajemen
Risiko secara umum internal maupun eksternal
z) Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/ unit
kepada manajemen
34 | P a
ge
5). Wewenang :
a) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
manajemen penjaminan mutu dari unit kerja terkait
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad terkait pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu manajemen penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

a) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu
manajemen
b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator mutu manajemen di penjaminan mutu
berhubungan dengan inovasi mutu manajemen di rumah sakit
d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu manajemen penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
e) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu manajemen rumah sakit
f) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu manjemen rumah sakit
f. Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

1) Nama Jabatan: Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen Risiko
2) Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan administrasi di Komite Mutu
dan Manajemen Risiko
3) Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan kesretariatan
4) Uraian Tugas :
a) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
b) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk
Dokumen
c) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
35 | P a
ge
d) Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk
diinput
e) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan
instalasi / departemen / unit
f) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan
materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang
terkait dengan Komite Mutu dan Manajemen Risiko
g) Mengorganisir kebutuhan logistik
h) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja
di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan pihak luar melalui
surat tertulis, email, dan telepon.
i) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite Mutu dan Manajemen Risiko
j) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan
RS
k) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan
lainnya
5). Wewenang :
a) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari
unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad terkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit
Ditkesad
d) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja
di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan pihak luar melalui
surat tertulis, email, dan telepon.
36 | P a
ge
a) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite
Mutu dan Manajemen Risiko
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
c) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif
kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
37 | P a
ge
BAB VI
TATA LAKSANA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
16. STRATEGI.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

maka disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesadsehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad termasuk di
dalamnya menyusun program mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesaddengan
pendekatan PDCA cycle.
d. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses
siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan
pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
1) Hasil yang dicapai dibandingkan dengan Standar yang ada terdapat
penyimpangan
2) Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3) Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
38 | P a
ge
17. STANDAR DAN RENCANA IMPLEMENTASI MUTU
Penerapan Standar dan Rencana Implementasi Mutu Pelayanan dan Keselamatan
Pasien di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad berdasarkan Standar akreditasi rumah sakit
nasional dan internasional.
a. Standar 1. Semua yang bertanggung jawab memimpin dan

menjalankan organisasi berpartisipasi didalam perencanaan dan monitoring
keberhasilan kualitas dalam program keselamatan pasien.
1) Standar 1.1 Pimpinan bekerja sama menjalankan peningkatan mutu

dan program keselamatan pasien.
Implementasi: Ketua Tim Mutu membuat laporan kepada pimpinan serta

pemilik RS dan meminta rekomendasi atas laporan untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2) Standar 1.2 Pimpinan memprioritaskan proses yang harus dimonitor

dan perbaikan serta keselamatan pasien yang mana yang harus
diperhatikan.
Implementasi : Pimpinan dan Ketua Tim Mutu menentukan indicator klinis

dan manajemen yang akan di monitor.
a) Indikator Mutu Klinis

No Indikator Judul Indikator Penanggung
Jawab ( PJ )
1 Asesmen evaluasi pasien Kelengkapan pengisian asesmen awal Kainstalasi

pelaksanaan pasien baru dalam waktu Rawat Inap
selambat-lambatnya 24 jam setelah masuk
rumah sakit
2 Layanan Laboratorium WaktuTungguHasil Pelayanan Kasubinstalasi

Laboratorium Patologi Klinik Patologi
3 Layanan radiologi dan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Kainstalasi

pencitraan diagnostik Foto untuk Pasien Rawat Jalan Radionuklir
4 Prosedur-prosedur Bedah Persentase tindakan Sectio Caesaria Kadep Obsgyn

39 | P a g
e
(SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup
5 Penggunaan antibiotik Penulisan Resep Obat Sesuai Kainstalasi

dan pengobatan lainnya ; Formularium oleh Dokter Farmasi
6 Kesalahan obat dan Kesalahan Penulisan Resep Obat Kainstalasi

kejadian nyaris cedera ( Prescrition Error ) Farmasi
7 Penggunaan anestesi dan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan Kainstalasi

sedasi untuk pasien pra-operasi elektif dengan Anestesi dan
anesthesi umum Reanimasi
8 Penggunaan darah dan Rasio uji silang serasi dan pemakaian Kasubinstalasi
produk-produk darah darah (Crossmatch / transfusion ratio Patologi Klinik
atau C/T ratio )
9 Ketersediaan isi dan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Kepala Bagian

penggunaan catatan 24 jam Sejak Setelah Selesai Administrasi
tentang pasien Pelayanan Rawat Inap Pasien
10 Pencegahan dan Angka kejadian dekubitus grII/Lebih Kepala Bagian

pengendalian, akibat perawatan di rumah sakit Keperawatan
pengawasan serta
pelaporan infeksi
11 Penelitian Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent Ketua Komite

yang dilaksanakan untuk setiap Riset
penelitian klinis
b) Indikator Mutu Manajerial

No Indikator Judul Indikator PIC
1 Pengadaan suplai serta Kekosongan stok obat esensial Kainstalasi

obat-obatan penting bagi Farmasi
pasien yang dibutuhkan
secara rutin
2 pelaporan kegiatan, Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Ketua Tim HIV /

seperti diatur oleh UU Bulanan Ke Kementerian Kesehatan AIDS
dan peraturan; RI ( HIV / AIDS )
40 | P a g
e
3 Managemen Risiko Insiden Tertusuk Jarum Koord.Manajemen
Risiko
4 Manajemen Pemanfaatan alat MRI dalam proses Kainstalasi

Penggunaan/Utilisasi penegakan diagnose pasien yang Radionuklir
dilaksanakan di Subinstalasi Radiologi
5 Harapan dan Kepuasan Tingkat Kepuasan Pelanggan Katim Customer

pasien dan keluarga pasien Service
6 Harapan dan Kepuasan Tingkat kepuasan pegawai Kabagminpers

Staf
7 Demografi dan diagnosis Identifikasi pasien potensial wabah Kabagminpasien

klinis pasien berdasarkan alamat tempat tinggal
8 Manajemen keuangan Cash Ratio Kabaggarminku

9 Pencegahan dan Peralatan ukur medis yang terkalibrasi Kepala Bagian
pengendalian peristiwa tepat waktu sesuai dengan ketentuan Perencanaan
yang membahayakan kalibrasi BPFK Pengendalian dan
keselamatan pasien, Pengadaan Alat
keluarga pasien dan staf Kesehatan
c) Indikator Mutu JCI Library of Measures

No Indikator Judul Indikator PIC
1 Perinatal Care ( I PC Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) Kadep Obsgyn

01 ) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
2 Stroke Pasien stroke ischemic dan Kainstalasi

( I STK 10 ) hemorrhagic yang telah dikaji untuk Rawat Inap
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
3 Nursing sensitive care Angka kejadian dekubitus gr II /Lebih pada Kepala Bagian
( I NSC 2 ) pasien berisiko dekubitus Keperawatan
4 Children Asthma Care Pemberian kortikosteroid sistemik pada Kadep IKA

( I CAC 2 ) pasien asma anak yang dirawat di RS.
5 Perinatal care Memberikan ASI ekslusif selama bayi Kadep IKA

( I PC 05 ) yang baru lahir dirawat di rumah sakit
41 | P a
ge
d) Indikator Mutu IPSG ( International patient Safety Goals )
No Indikator Judul Indikator PJ
1 Ketetapan identifikasi Persentase pasien rawat inap baru yang
pasien dengan benar memakai gelang identitas sesuai standar

2 Meningkatkan Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode
komunikasi efektif READ BACK pada saat pelaporan pasien dan
penerimaan pesan secara verbal melalui telepon.
3 Keamanan obat obatan Kepatuhan pemberian label obat high alert

yang perlu kewaspadaan oleh farmasi. Ketua Tim
tinggi
Keselamatan
4 Menghindari salah sisi, Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site
Pasien ( TKP )
salah pasien dan salah Marking sebelum tindakan operasi
RS
prosedur pembedahan
5 Pencegahan infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan

nosokomial dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
6 Mencegah risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat

pasien jatuh inap di rumah sakit
3) Standar 1.3 Pimpinan menyediakan teknologi dan penunjang lainnya

untuk perbaikan kualitas dan program keselamatan pasien.
Implementasi : Tersedianya teknologi dan penunjang lainnya untuk perbaikan
mutu dan program keselamatan pasien.
4) Standar 1.4 Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien

terkoordinasi dan program informasi dikomunikasikan ke staf. Implementasi:
Bagian Administrasi Tim Mutu dan Manajemen Risiko membuat agenda rapat rutin
dan bukti hasil rapat menyangkut perbaikan mutu dan keselamatan pasien, yang
disosialisasikan kepada seluruh staff. Agenda rapat mutu dan patient safety
dilakukan tiap 3 bulan.
5) Standar 1.5 Staf di training untuk berpartisipasi dalam program.

Implementasi : Bagian Diklat membuat program training yang konsisten untuk staff
sesuai dengan tugas mereka dalam peningkatan mutu (Pelatihan analisa dan
42 | P a
ge
validasi data pemantauan mutu) dan program Patient Safety (pelatihan patient
safety officer)
6) Standar 2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun

hasil modifikasi berdasarkan prinsip prinsip perbaikan mutu
7) Standar 2.1 Pedoman praktek klinis dan clinical pathways dan atau
protokol klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis. Implementasi:
Pimpinan rumah sakit telah menentukan 5 area prioritas pemantauan pelayanan
medis dengan clinical pathways. Penyusunan juknis dan design monitoring serta
evaluasinya. Lima area pemantauan meliputi :
Area klinis Pathways Alasan pemilihan Ukuran kinerja
Kardiologi Acute Myocard High cost high risk Kesesuaian pelayanan

Infarction high volume dengan clinical pathways
Neurologi Stroke High cost high risk Kesesuaian pelayanan

Hemorragik high volume dengan clinical pathways
Penyakit DHF High risk high volume Kesesuaian pelayanan

Dalam dengan clinical pathways
Obgyn Sectio High cost high risk Kesesuaian pelayanan

Caesarea high volume dengan clinical pathways
Bedah Appendictomy High risk high volume Kesesuaian pelayanan

dengan clinical pathways
8) Standar 3. Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting

dalam struktur, proses dan hasil kerja rumah sakit untuk digunakan dalam
rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingakat keseluruhan
organisasi.
Implementasi : Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun kerangka
acuan dan program keja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
9) Standar 4. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan

keterampilan yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis dara
rumah sakit secara sistematis.
43 | P a
ge
Implementasi : Ketua Tim Mutu menyusun SPO tentang Validasi data. ( Lihat SPO
Validasi Data ).
10) Standar 5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk

melakukan validasi data.
11) Standar 5.1. Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau

mengunggah (posting) data pada situs jaringan public, pimpinan rumah sakit
harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya.
Implementasi : Kainfollahta menyusun SPO publikasi data. ( Lihat SPO Publikasi
data mutu )
12) Standar 6. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan

untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.
Implementasi: TKPRS mengajukan SK Pengelolaan sentinel event, Sosialisasi SK
Pengelolaan sentinel event kepada seluruh staf. ( Lihat Kebijakan RS tentang
Penanganan Sentinel Event ).
13) Standar 7. Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak
diinginkan dari data itu.
Implementasi: TKPRS melakukan RCA setiap kasus sentinel, melaporkan dan
mensosialisasikan hasil analisa kepada seluruh staf. Sesuai SK pengelolaan
sentinel event.
No Indikator Judul Indikator PJ
1 Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi Kejadian reaksi transfusi Kasubinstal

transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika pada saat kegiatan Patologi
sesuai untuk rumah sakit, dianalisis transfusi darah Klinik
2 Semua kejadian serius akibat efek samping Insiden serius akibat efek Kainstalasi
obat, jika sesuai dan sebagaimana yang samping obat Farmasi
didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
3 Elemen Penilaian QPS 7 # 4 : Semua Kesalahan Dispensing Kainstalasi

kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai Obat oleh Farmasi Farmasi
dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
44 | P a g
e
rumah sakit, dianalisis
4 Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua Ketidaksesuaian Kainstalasi
perbedaan besar antara diagnosis Diagnosa Medik Pre dan Kamar
praoperasi dan pascaoperasi dianalisis Post Operasi Operasi
5 Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping Kejadian de-saturasi O2 Kainstalasi

atau pola efek samping selama sedasi pada saat durante Anestesi dan
moderat atau mendalam dan penggunaan Anesthesi pasien dengan Reanimasi
anestesi dianalisis General Anesthesi
6 Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian- Identifikasi pasien potensial Kabag kejadian

wabah berdasarkan alamat
lain, seperti wabah penyakit minpasien
menular tempat tinggal
14) Standar 8. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan

untuk mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.
Implementasi: TKPRS menetapkan definisi near miss, mengumpulkan data
kejadian near miss, mengevaluasi kejadian near miss dan mensosialisasikan hasil
evaluasi kepada seluruh staff untuk mencegah terjadinya. ( Lihat kebijakan RS
tentang Pengelolaan pasien Near Miss )
15) Standar 9. Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.

Implementasi: Ka TIM MUTU dan Ka TKPRS menyusun dan mendokumentasikan
program dengan metode PDCA.
16) Standar 10. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area
prioritas yang telah diindentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Implementasi : Ka TIM MUTU dan Ka TKPRS menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.
17) Standar 11. Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan

digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi KTD dan risiko
keselamatan pasien lainnya dan staf.
Implementasi: Ketua Tim Manajemen Risiko menyusun kerangka kerja,
melaksanakan dan mendokumentasikan proses prioritas risiko untuk dilaporkan
kepada pimpinan untuk diambil tindakan perbaikan design ulang proses berisiko
tinggi berdasarkan analisis ( Health Failure Mode Effect Analysis / HFMEA).
45 | P a
ge
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
18. Indikator Mutu Klinik
a. Klinik 1 : Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien

baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit
INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 1 : Asesmen evaluasi pasien
JUDUL Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru
INDIKATOR dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam
kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal
pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk
rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap
berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission.
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh
OPERASIONAL staf medis dan keperawatan yang meliputi : identitas pasien, triage,
pengkajian perawat, pemeriksaan dokter. ( Dinyatakan lengkap / tidak
lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap ).
ALASAN/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien

IMPLIKASI/ dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan
RASIONALISASI peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosa
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
FORMULA Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan
telah selesai pelayanan rawat inap pada periode yang sama x 100% =
___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada
46 | P a g
e
periode yang sama
TARGET 80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel
400 / bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian
asesmen awal pasien baru pada setiap rekam medik yang digunakan
sebagai sampel.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Bagian Minpasien dan
EKSKLUSI Formed
PENCATATAN Setiap bulan, oleh Kepala Ruang Rawat Inap

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap

PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
TGL
PENCATATAN KELENGKAPAN DILENGKAPI

NAMA NO. NAMA RUANG 24 JAM STLH
NO PASIEN CM DPJP PERAWATAN (lengkap/tidak MASUK RS KET
lengkap) (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
47 | P a
ge
b. Klinik 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
STANDAR QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik

DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan Darah baik yang rutin maupun cyto. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu
yang dibutuhkan mulai pasien mendaftar, diambil sample oleh petugas
sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan Standar waktu untuk
pemeriksaan rutin 6 Jam dan pemeriksaan Cyto 2 Jam.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan

IMPLIKASI/ gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
RASIONALISASI Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah (menit) :
Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah (orang) =
Rata-rata menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah setiap

bulan.
TARGET Pemeriksaan rutin 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan cyto 2 jam
( 120 menit )tercapai 100%.
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini
48 | P a g
e
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan rutin dan cyto.
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium selain rutin dan cyto.

EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium

patologi klinik.
PELAPORAN Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,
yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

PIC Kepala Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
FORMAT
JAM HASIL RENTANG
PENCATATAN
TGL
JAM SAMPEL DITERIMA K

NAMA NO. JENIS WAKTU
NO PASIEN RM PEMERIKSAAN DIAMBIL LOKET HASIL KOLOM 6 & E
(Pk. __.__ WIB) (Pk. __.__ 7 (menit) T
WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
49 | P a
ge
c. Klinik 3 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat
Jalan
STANDAR QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat
INDIKATOR Jalan
TIPE Struktur Proses Outcome Proses &

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
OPERASIONAL pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan
dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu
target 120 menit. Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi
konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada
bagian dada pasien.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan

IMPLIKASI/ gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan
RASIONALISASI penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu 120
menit (orang) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax
foto setiap bulan (orang) x 100 % = ____%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu 120
menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien AMI dengan LVSD keluar dari rumah sakit. Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto

INKLUSI
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto

EKSKLUSI
50 | P a g
e
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan
yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf Sub Instalasi Radiologi
PELAPORAN Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Setiap bulan, Kepala Instalasi Radionuklir

PIC Kepala Instalasi Radionuklir (pasien rawat jalan )
FORMAT
TANGGAL
PENCATATAN JAM JAM HASIL RENTANG

RADIOLOGI (Pk. __.__ DITERIMA PASIEN 7 (menit)
T
JENIS PASIEN DENGAN K
NAMA NO WAKTU
NO PEMERIKSAN DI FOTO EKSPERTISI E
PASIEN CM KOLOM 6 &
WIB) (Pk. __.__ WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
51 | P a
ge
d. Klinik 4 : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
STANDAR QPS 3. Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah
Related to JCIs Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia

kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali
yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi
normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix

IMPLIKASI/ belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan
induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan
37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang
sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
52 | P a g
e
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET 10%
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC)
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap

EKSKLUSI persalinan per vaginal
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan

Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Instalasi Kamar Operasi dan OK Paviliun Kartika sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Departemen Obsgyn, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika

PIC Kepala Departemen Obsgyn
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
PENCATATAN usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
TGL.PERSALIN
JUMLAH PRIMIGRAVIDA
AN
N NAMA NO DOKTER INDIKASI USIA KEHAMILAN 37-42 K

PASIEN / MINGGU DENGAN BAYI E
O RM OPERATOR SC
UMUR POSISI NORMAL TUNGGAL T
HIDUP BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
Verifikasi :
53 | P a
ge
e. Klinik 5 :Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
STANDAR QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter adalah
OPERASIONAL jumlah item (bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang ditulis dalam
KIO/resep obat yang sesuai dengan formularium rumah sakit. Fomularium
obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang telah
ditetapkan jumlah item nama/jenis obat
ALASAN/ Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
IMPLIKASI/ peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di
RASIONALISASI suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat
yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
FORMULA Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang
diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada
periode yang sama
TARGET 80%
SAMPLING Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
KRITERIA Resep obat yang ditunda
INKLUSI
KRITERIA Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus
EKSKLUSI diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka
dicatat sebagai insiden
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi

PELAPORAN Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, ICU, sebagai informasi awal untuk unit
54 | P a g e
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang
Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN NAMA RUANG DIRESEPKAN OBAT K
N NO. DIAGNOSA SESUAI
TGL / AN / E
O RM MEDIK FORMULARIUM
UMUR POLI T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
55 | P a
ge
f. Klinik 6 : Kesalahan Penulisan Resep
STANDAR QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
INDIKATOR

INDIKATOR Outcome
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan

penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan.

2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan
keselamatan penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
OPERASIONAL menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan
penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan

IMPLIKASI/ Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
RASIONALISASI yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika
terjadi insiden.
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu

bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
(item) x 100%
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu

bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama

TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel
200/ bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai,
bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan
56 | P a g
e
sebagai sampel.
KRITERIA Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap
bulannya.
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
FORMAT R
PENCATATAN JENIS PRESCRIPTION ERRORS

U
TGL
N NAMA NO A NAMA (KESALAHAN PENULISAN RESEP) K

O PASIEN . N OBAT E
PARAF BENTUK ATURAN
RM G DOSIS T
A DOKTER SEDIAAN PAKAI
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
Verifikasi
57 | P a g
e
g. Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anestesi umum.

STANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
INDIKATOR elektif dengan anesthesi umum

INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur

persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anethesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan

OPERASIONAL penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi
dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau
keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi
elektif dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi
sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
ALASAN/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen

IMPLIKASI/ praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan
RASIONALISASI anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anasthesi yang
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani
operasi.
FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh
pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama
(orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam
bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
58 | P a
ge
didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format
pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anestesi
dan Reanimasi, OK Paviliun Kartika
ANALISA & Setiap bulan oleh staf Instalasi Anestesi dan Reanimasi, OK Paviliun
PELAPORAN Kartika
AREA Instalasi Anestesi dan Reanimasi, OK Paviliun Kartika

PIC Kepala Instalasi Anestesi dan Reanimasi
FORMAT
PENCATATAN
TGL
N NAMA NO. DIAGNOSA MEDIS / PENGKAJIAN PRA- K

E
O PASIEN RM TINDAKAN OPERASI ANASTHESI (ya/tidak)
T
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
dst
59 | P a
ge
h. Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

STANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
INDIKATOR

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah di

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan
OPERASIONAL therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit. Tidak terpakainya produk
darah yang sudah di order adalah jumlah darah yang sudah disorder yang
setelah dilakukan pemeriksaan darah serta crossmatch, sesuai dengan
indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang
mendukung. Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan
harus digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan.
ALASAN/ Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi
IMPLIKASI/ darah di RS dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah
RASIONALISASI diberikan kepada Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang
telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah
setempat. Bank Darah-RS yang memilki tanggung jawab menyiapkan
darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki resiko
rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring.
Jika angka tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder cukup
tinggi maka akan menyebabkan terbuangnya biaya untuk pemeriksaan
cross match dan golongan darah, serta terganggunya stock darah yang
harusnya tersedia di bank darah.
Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan menejemen yang
baik, dan tertuang dalam standar COP 3.3, dengan elemen pemantauan :
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur.
60 | P a
ge
FORMULA Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan
(kantong) : Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama
(hitung per-kantong) x 100%
NUMERATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan
(kantong)
DENOMINATOR Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per-
kantong)
TARGET 10%
mencatat seluruh darah yang diorder
KRITERIA Seluruh darah yang diorder

INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan
mencatat adanya darah yang tidak dipakai setelah diorder setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi

PIC Kepala Sub Instalasi Patologi Klinik
FORMAT APAKAH ADA JIKA YA,
TANGGAL
JUMLAH DARAH YANG

PENCATATAN BERAPA
JENIS KANTONG SUDAH KET
N NAMA NO JUMLAH
TRANS- DARAH DIORDER JENIS
O PASIEN RM DARAH
FUSI YANG NAMUN TIDAK REAKSI
YANG TIDAK
DIORDER DIPAKAI
TERPAKAI
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
61 | P a
ge
i. Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak
Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

STANDAR QPS 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang
pasien
JUDUL Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah

INDIKATOR Selesai Pelayanan Rawat Inap

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi

rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh
OPERASIONAL staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume
dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM).
Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA
62 | P a g e
Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun
2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan
rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di
rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis
juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata
ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat
jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang
setelah rawat inap.
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien
yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang
sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang)
TARGET 5%
mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang
rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya.
PELAPORAN Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
PIC Kepala Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
FORMAT DIKIRIM
PENCATATAN
TGL
N NAMA NO. DIVISI RUANG KELENGKAPAN 24 JAM K

O PASIEN RM DPJP PERAWATAN (lengkap/tidak SELETAH E
lengkap) BPL T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
d
st
Verifikasi :
63 | P a
ge
j. Klinik 10 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah
sakit
STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have
hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II)
on the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

INDIKATOR

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap

pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan

IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan
29,5 persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh
pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET 2.7%
64 | P a
ge
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
INKLUSI berusia 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)

Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang
Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
Manajemen Risiko
AREA Instalasi Rawat Inap

PIC Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN kriteria inklusi
KEJADIAN JIKA YA PADA

TGL
NAMA KOLOM 6, K
NO. DIAGNOSA DEKUBITUS
NO PASIEN TERIDENTIFIKASI E
RM MEDIS grII/LEBIH
BARU HARI KE BERAPA? T
(ya/tidak)
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
dst
65 | P a
ge
66 | P a g e
k. Klinik 11 : Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan
Pasien Pada setiap Penelitian Klinis

STANDAR QPS 3. Klinik 11 : Penelitian klinis
JUDUL Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Pasien Pada
INDIKATOR setiap Penelitian Klinis

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informasi persetujuan

pasien pada setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan
dan keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek
OPERASIONAL penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit
dengan format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien
mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan

bahwa pasien boleh menolak menjadi subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan
boleh mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak
akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka,
pasien harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek
penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada
pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist
yang dilakukan oleh Komite Riset .
ALASAN/ Sebagai rumah sakit pendidikan ada dokter melaksanakan penelitian klinis
IMPLIKASI/ setiap tahunnya sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan
RASIONALISASI mengusulkan penelitian klinis di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian
klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa 100% tidak
memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang
ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya untuk
meminta bergabung dengan penelitian
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui
intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada
pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian
klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang
lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah
sakit.
FORMULA Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien

lengkap dalam satu bulan (proposal) : Jumlah seluruh penelitian klinis
dalam bulan yang sama (proposal) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien

lengkap dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama

TARGET 80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total, yaitu dengan melihat seluruh
proposal penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.
KRITERIA Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui

INKLUSI intervensi klinik
KRITERIA Penelitian yang bersifat survey / observasi dan tidak melaksanakan

EKSKLUSI intervensi pasien secara klinis
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Komite Riset dengan melihat seluruh
proposal penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Komite Riset
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk bagiannya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
67 | P a
ge
AREA Semua area klinik
PIC Ka. Bagian Diklit
FORMAT
PENCATATAN KELENGKA-
TANGGAL
NO. JENIS NAMA PAN
NAMA JUDUL PASIEN INFORMASI K
N IJIN INTER-
PENELITI/ INDIKATOR YANG PERSETU- E
O PENELI VENSI
INSTITUSI PENELITIAN DILIBATKAN JUAN DALAM T
TIAN PASIEN
/ UNIT PROPOSAL
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
D
st
Verifikasi :
68 | P a
ge
19. Indikator Mutu Manajerial
a.Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial.

INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL Jumlah kekosongan stok obat esensial

INDIKATOR

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat

esensial rumah sakit
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
OPERASIONAL kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi
yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan
fungsi dan tingkatnya.
ALASAN/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen
IMPLIKASI/ obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat
RASIONALISASI dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan
terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
melihat/observasi seluruh stok obat esensial yang kosong.
KRITERIA Seluruh item obat esensial

INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi

Farmasi apabila ada obat esensial yang stoknya kosong dalam satu bulan.
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
69 | P a g e
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH OBAT NAMA OBAT JUMLAH OBAT K
NO TGL ESENSIAL YANG ESENSIAL YANG SELURUH E
KOSONG KOSONG ESENSIAL T
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Verifikasi :
70 | P a g
e
b. Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
Kementerian Kesehatan RI.

STANDAR QPS 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-
undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian

INDIKATOR Kesehatan RI dan Laporan Kegiatan Rumah Sakit ke Dewan
Pengawas

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar

Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk
mendapatkan feed back yang lebih cepat.
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15
OPERASIONAL bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : Laporan Pelayanan
Pasien HIV / AIDS
ALASAN/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah

IMPLIKASI/ sakit untuk memberikan data kepada Kementerian Kesehatan RI dan
RASIONALISASI Laporan Kegiatan Rumah Sakit ke Dewan Pengawas. Sebagai bahan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-
masing.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
TARGET 100 %
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI.
KRITERIA Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu

INKLUSI Laporan Data Pelayanan Pasien HIV / AIDS.
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Tim HIV / AIDS
71 | P a
ge
mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim HIV /
PELAPORAN AIDS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
AREA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

PIC Ketua Tim HIV / AIDS RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
FORMAT
PENCATATAN TANGGAL
NO NAMA LAPORAN PENGIRIMAN KET
LAPORAN
1 2 3 4
1
2
3
4
5
Verifikasi
72 | P a
ge
c. Manajerial 3 : Insiden tertusuk jarum
STANDAR QPS 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL Insiden Tertusuk Jarum
INDIKATOR

INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden

tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
OPERASIONAL berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja
oleh Risk Management.
ALASAN/ Menejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang
IMPLIKASI/ terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat
RASIONALISASI terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk
Management.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
KRITERIA Seluruh insiden tertusuk jarum

INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh
Tim PPI-RS dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Kesling
PELAPORAN RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
73 | P a g e
AREA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesadr
PIC Kepala Unit Kesling
FORMAT
DILAKSANAKAN
TGL
PENCATATAN K
N NAMA TEMPAT TEMPAT KRONOLOGIS PENANGANAN
O PETUGAS TUGAS KEJADIAN KEJADIAN DENGAN TEPAT E
T
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
74 | P a g
e
d. Manajerial 4 : Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnose
pasien yang dilaksanakan di Subinnstalasi Radiologi

STANDAR QPS 3. Manajerial 4 : Manajemen utilisasi
JUDUL Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnose pasien yang
INDIKATOR dilaksanakan di Subinstalasi Radiologi

INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien
DEFINISI Pemanfaatan alat MRI adalah angka yang menunjukkan jumlah
OPERASIONAL pemakaian alat MRI sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan alat MRI yang telah tercantum dalam Standar Prosedur
Operasional (SPO). Alat MRI yang digunakan memang benar-benar sesuai
dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang
lebih baik dari foto konvensional.
ALASAN/ Pemanfaatan alat MRI ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
IMPLIKASI/ pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat
RASIONALISASI dihemat secara efektif dan efisien.
FORMULA Jumlah pemeriksaan MRI kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan
urgensi pasien (kali) : Jumlah seluruh pemeriksaan MRI Kepala (kali) x
100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak / belum sesuai dengan indikasi
dan urgensi pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey

TARGET 100%
SAMPLING Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan MRI.
KRITERIA None
INKLUSI
KRITERIA Setiap hari kerja, oleh staf Instalasi Radionuklir, dengan total sampling
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Instalasi Radionuklir

PELAPORAN Radiaonuklir RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
75 | P a g e
AREA Instalasi Radionuklir
PIC Kepala Instalasi Radionuklir
FORMAT
UNIT/DOKTER PEMANFAATAN
TGL
PENCATATAN K
N NAMA NO. YANG MEMBUAT KESESUAIAN
O PASIEN RM DIAGNOSA PERMINTAAN MRI INDIKASI E
T
KEPALA (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
76 | P a
ge
e. Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan
STANDAR QPS 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
JUDUL Kepuasan Pelanggan

INDIKATOR

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit

berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

OPERASIONAL pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan 3 berdasarkan elemen
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap
minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup setiah hari Senin dan
Kamis.
ALASAN/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan.

IMPLIKASI/ Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
RASIONALISASI presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang
baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia
jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan 3) dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien
yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan 3) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
TARGET 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria
inklusi, dilakukan oleh staf perawat rawat inap setiap hari Senin dan Kamis.
KRITERIA 1. Pasien dewasa (umur 21 tahun)
77 | P a g
e
INKLUSI 2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
KRITERIA 1. Penunggu pasien

EKSKLUSI 2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien pulang dilakukan
oleh staf Customer Service setiap minggu.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim
PELAPORAN Customer Service sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
AREA Seluruh area rawat inap

PIC Ketua Tim Customer Service
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN KETERANGAN
TGL
KODE NILAI INDEKS

NO RESPONDEN AREA KEPUASAN (puas/tidak
puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi
78 | P a
ge
f. Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai
STANDAR QPS 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai (menggunakan Two Factor Teory Hygiene dan
INDIKATOR Motivasi)

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Kepemimpinan,

motivasi dan kesejahteraan.
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap

OPERASIONAL kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit
dengan indeks kepuasan 80%. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai
yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif
masih bekerja di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
ALASAN/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan

IMPLIKASI/ mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
RASIONALISASI karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk(Timmreck, 2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan 80%)
dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam
periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET 80%
SAMPLING 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti

INKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
79 | P a
ge
KRITERIA Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada
EKSKLUSI Bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan
proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai di RSPAD Gatot
Soberoto Ditkesad.
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada
Bulan Januari tahun berikutnya. Format kuesioner terlampir
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
PELAPORAN Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan Kepala Bagian Personalia, maksimal terselesaikan tanggal
30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya,
kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
seluruh komponen rumah setiap triwulan pertama yang dikoordinasikan
AREA Seluruh area RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

PIC Kepala Bagian Personalia
FORMAT
TGL
NO KODE RESP AREA NILAI INDEKS KETERANGAN

PENCATATAN KEPUASAN (puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi
80 | P a
ge
g. Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan
STANDAR QPS 3. Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
INDIKATOR

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang

bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
OPERASIONAL yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis
Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Asal Kesatuan dan Agama.
ALASAN/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi

IMPLIKASI/ kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
RASIONALISASI mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING -
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Bagian Administrasi Pasien.

PELAPORAN Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
81 | P a g e
AREA Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medik
PIC Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
h. Manajerial 8 : Cash Ratio

STANDAR QPS 3. Manajerial 8 : Manajemen Keuangan
JUDUL Cash Ratio
INDIKATOR

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui tingkat likuiditas rumah sakit

DEFINISI Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar
OPERASIONAL
ALASAN/ Kas, Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi masing-
IMPLIKASI/ masing pada akhir tahun, dengan mengetahui cash ratio dapat dilakukan
RASIONALISASI pengembangan-pengembangan yang sejalan dengan likuiditas RS.
FORMULA Kas + Bank + Surat Berharga Jangka Pendek / Current Liabilities x 100%
NUMERATOR Current Asset
DENOMINATOR Current Liabilities
TARGET 35%
SAMPLING -
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh Direktorat Keuangan setiap tiga bulan.

ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh Direktorat Keuangan sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk direktoratnya, kemudian setiap tiga bulannya data
AREA Keuangan
PIC Bagian Administrasi dan Penyelenggaraa Keuangan
82 | P a g
e
FORMAT
PENCATATAN NO PERIODE CASH + BANK CURRENT CASH RATIO KET
LIABILITIES (%)
1 2 3 4 5 9
1
2
3
4
Verifikasi
83 | P a g
e
i. Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK

STANDAR QPS 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
JUDUL Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
INDIKATOR ketentuan kalibrasi BPFK

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan

pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur
OPERASIONAL oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu
yang ditentukan.
ALASAN/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis
IMPLIKASI/ memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna
RASIONALISASI menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BKFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh peralatan
ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi

TARGET 80%
mencatat seluruh Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK.
KRITERIA Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien

INKLUSI
KRITERIA Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan

EKSKLUSI
PENCATATAN -
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Perencanaan dan
PELAPORAN Pengadaan Alat Kesehatan ( Rendalada Alkes ) sebagai informasi awal
84 | P a g e
untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
tahun yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh RS
PIC Kepala Bagian Rendalada Alkes
FORMAT Sesuai instrument Bagian Rendalada Alkes
PENCATATAN
85 | P a
ge
20. Indikator Mutu JCI Library of Measures
a. JCI Library of Measures 1 : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang

dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia

kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali
yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi
normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix

IMPLIKASI/ belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan
induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan
37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang
sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
86 | P a g
e
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET 10%
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC)
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap

EKSKLUSI persalinan per vaginal
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
PELAPORAN Instalasi Kamar Operasi dan OK Paviliun Kartika sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Departemen Obsgyn, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Departemen Obsgyn
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
PENCATATAN usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
TGL.PERSALINAN
JUMLAH PRIMIGRAVIDA
N NAMA NO DOKTER INDIKASI USIA KEHAMILAN 37-42 K
PASIEN / MINGGU DENGAN BAYI E
O RM OPERATOR SC
UMUR POSISI NORMAL TUNGGAL T
HIDUP BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
Verifikasi :
87 | P a
ge
b. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic
yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, I-STK-10 :
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for
rehabilitation services
JUDUL Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk
INDIKATOR mendapatkan pelayanan rehabilitasi

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan

dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
DEFINISI Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik

OPERASIONAL intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak,
dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan
perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan
cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak,
umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan
darah.
ALASAN/ Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika
IMPLIKASI/ pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan
RASIONALISASI memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke.
Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat
pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan
kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah untuk
meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien stroke
ischemic dan hemorrhagic yang berusia 18 tahun dalam bulan yang
sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia 18 tahun
88 | P a g
e
dalam bulan yang sama
TARGET 100%
rekam medis pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah
pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip
INKLUSI pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1
atau 8.2
KRITERIA Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

EKSKLUSI Pasien yang pulang paksa
Pasien yang meninggal
Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif

Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien
stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko
AREA Ruangan Rawat Inap

FORMAT
DILAKUKAN TANGGAL
PENCATATAN NO TGL NAMA / NO. RM DIAGNOS REHABILITASI DILAKUKAN MULAI KET
MRS TL A MEDIK MEDIS REHABILITASI
(ya/tidak) MEDIS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Dst
Validasi
89 | P a g
e
c. JCI Library of Measures 3 : Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang
baru lahir dirawat di rumah sakit

STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, IPC05:
Exclusive breast milk feeding during the newborns entire
hospitalization
JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di
INDIKATOR rumah sakit

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi

DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
OPERASIONAL sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka
bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa
adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk
selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
ALASAN DAN Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar
rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1
bulan
TARGET 100%
melakukan observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI
Eksklusif.
KRITERIA 1. Bayi sehat yang lahir hidup

INKLUSI 2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA 1. Bayi yang dirawat di NICU

90 | P a
ge
EKSKLUSI 2. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti dijelaskan pada
Apendiks A, tabel 11.09
3. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion
seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09
4. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif .
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh kepala ruangan Unit Peristi.
data akan dilaporkan kepada Kadep IKA. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kadep IKA, kemudian setiap
dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
AREA Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi

PIC Kadep IKA
FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PENCATATAN
TANGGALPERSALINAN
ALASAN TIDAK JUMLAH BAYI BARU
JENIS SUSU DIBERIKAN ASI

NAMA NO. LAHIR YANG PULANG
NO YANG EKSKLUSIF KET
BAYI RM / KELUAR RUMAH
DIBERIKAN (diluar kriteria
SAKIT BULAN INI
eksklusi)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
91 | P a g
e
d. JCI Library of Measures 4 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat
perawatan di rumah sakit

STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

INDIKATOR

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap

pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan

IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan
29,5 persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh
pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET 2.7%
92 | P a g
e
KRITERIA 3. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
INKLUSI berusia 18 tahun
4. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 6. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

EKSKLUSI 7. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
8. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
9. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
10. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)

Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
data akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bagian
Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

PIC Kepala Bagian Keperawatan
KEJADIAN JIKA YA PADA

TGL
NAMA KOLOM 6, K
NO. DIAGNOSA DEKUBITUS
NO PASIEN TERIDENTIFIKASI E
RM MEDIS grII/LEBIH
BARU HARI KE BERAPA? T
(ya/tidak)
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
dst
93 | P a g
e
e. JCI Library of Measures 5 : Penggunaan systemic corticosteroids pada
pasien anak rawat inap penderita asma

STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, CAC-2 :
Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids
durign hospitalization
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap

INDIKATOR penderita asma

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling
sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam
penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka
kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak

OPERASIONAL penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen
bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan
pengobatan systemic corticosteroids.
ALASAN/ Pedomanklinisuntukmanajemenasmabagianak-anak
IMPLIKASI/ merekomendasikanpenggunaansystemiccorticosteroidsuntuk
RASIONALISASI mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi
kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah
selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun)
yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1
bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang
/ keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
94 | P a g
e
TARGET 90%
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:

INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic

EKSKLUSI Corticosteroids.
PENCATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan

Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kadep IKA. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kadep IKA, kemudian setiap
dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
PELAPORAN Perawatan Obsgyn sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Departemen Obsgyn,
yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

PIC Kadep IKA
TGL / DIRESEPKAN K
N NAMA / NO. DIAGNOSA CORTICOSTEROID
TGL JAM E
O UMUR RM MEDIK SAAT DIRAWAT
MRS T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
95 | P a
ge
21. Indikator Mutu IPSG
a. IPSG 1 : Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap

JUDUL Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas
sesuai standar

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
OPERASIONAL untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas
pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan
nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki.
Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap baru
berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink
untuk pasien perempuan) yang berisikan Nama, tgl lahir dan no Rekam
Medis sesuai dengan standar dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien
yang rawat inap
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai
standar
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap baru

FORMULA Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai
standar (orang) : Jumlah pasien rawat inap baru (orang) x 100% = ___%
STANDAR 100%
KRITERIA Seluruh pasien rawat inap baru
INKLUSI
KRITERIA Pasien pindahan ruangan lain

EKSKLUSI
96 | P a g
e
PENCATATAN Setiap hari
REKAPITULASI Setiap bulan
UNIT
PELAPORAN Instalasi Rawat Inap dan YMU Paviliun sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

FORMAT
PENCATATAN JUMLAH PASIEN JUMLAH PASIEN BARU
NO TANGGAL YANG MEMAKAI GELANG KET
BARU
IDENTITAS
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
97 | P a g
e
b. IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada
saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada
INDIKATOR saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui
telepon
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses &

Outcome

dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.
DEFINISI Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap

OPERASIONAL intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan / atau
dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat
sound a like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel
READ BACK pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus
segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam.
Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
Stempel READ BACK
Tanda tangan dokter dan pelapor
Tulisan instruksi dari dokter
Tanggal dan jam pemberian instruksi
ALASAN/ Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam

IMPLIKASI/ pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
RASIONALISASI terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi.
FORMULA Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal
yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
98 | P a g
e
dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada
Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu
dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko.
AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU

PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT
PENCATATAN N JUMLAH JUMLAH INSTRUKSI
PROFESI INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH
TGL
NAMA
NO O. PEMBERI VERBAL DI READ BACK KET
PASIEN R
M INSTRUKSI YANG DENGAN TEPAT DAN
TERIDENTIFIKASI BENAR
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
99 | P a
ge
c. IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.

INDIKATOR

Outcome

dalam pemberian obat elektrolit pekat
DEFINISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
OPERASIONAL yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high
100 | P a
ge
alert sesuai standar makan harus dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
IMPLIKASI/ tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
RASIONALISASI dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien
jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah
langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau
dalam 1 bulan (pcs) x 100 = ___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
supervisi Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang
dilaksanakan setiap hari.
KRITERIA Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di Ruangan
INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA -
EKSKLUSI

data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-
RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-
RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Ruangan Rawat Inap

PIC Kepala Tim KP-RS
101 | P a
ge
TANGGAL
FORMAT
JUMLAH OBAT JUMLAH NAMA OBAT
PENCATATAN HIGH ALERT YG OBAT HIGH HIGH ALERT
NO RUANGAN DIBERIKAN ALERT YANG TIDAK KET
1 2 LABEL SESUAI YANG DIBERIKAN
STANDAR DIPANTAU LABEL (KNC)
3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
102 | P a
ge
d. IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan
operasi
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum

tindakan operasi

Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan

pasien tindakan operasi
DEFINISI Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah

OPERASIONAL sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah
sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif
atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak
melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan
tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan
atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus
digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh
operator / orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat
pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai
dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang
belakang).
ALASAN/ IMPLIKASI/ SITE MARKING yang tepat dan benar akan :

RASIONALISASI Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik,
dan dipampang;
Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus
dan/atau implant-implant yang dibutuhkan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING
103 | P a
ge
lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung
per-jumlah tindakan) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING

lengkap
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-
jumlah tindakan)
TARGET 100%
melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi
dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh tindakan operasi

KRITERIA EKSKLUSI -
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi

PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT
PENCATATAN N T NAMA NO. JENIS SITE MARKING ADA K
G TINDAKAN E
O PASIEN RM (YA/TIDAK)
L OPERASI T
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
104 | P a
ge
e. IPSG 5 : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen

Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan

pasien khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan

OPERASIONAL prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
IMPLIKASI/ mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
RASIONALISASI digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif
seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
105 | P a
ge
tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100%
=___%
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang

seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang
sama (momen)
TARGET 80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan

melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan
jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh
setiap surveyor.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS,
PELAPORAN kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KP-
RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-
RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko.
AREA Semua Area Klinis

PIC Ketua Tim KP-RS
106 | P a
ge
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode
PENCATATAN enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
BLANKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE
INSTALASI : RUANG: HARI: TANGGAL: JAM:.SAMPAI OBSERVER :
NO TENAGA KESEHATAN SBL STL KONT SEBELUM STL TERPAPAR STL KONTAK KEPATUHA
KONT
PASIEN PASIEN TINDAKAN CAIRAN LINGKUNGAN HAND HYGIE
1 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
TOTAL
Keterangan : % KEPATUHAN %
D : Dokter PG : Petugas gisi

P : Perawat DM : Dokter Muda
CS : Cleaning service MP : Mahasiswa perawat
PL : Petugas lab Kepatuhan melakukan hand hygiene :1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
PR : Petugas radiologi 2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan
FT ; Fisioterapi 3. Hand Hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
107 | P a
ge
f. IPSG 6 : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah
sakit
INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
OPERASIONAL dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang

IMPLIKASI/ beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
RASIONALISASI meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah
dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x
1000=___
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan
yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan
format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
108 | P a
ge
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
PELAPORAN Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian
akan dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
TANGGALMRS
PENCATATAN TANGGAL / PELAPO-

N NAMA NO. JAM KLASIFIKASI TINDAK RAN K
PASIEN / INSIDEN Insiden E
O RM PERLUKAAAN LANJUT
UMUR PASIEN KPRS T
JATUH (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
d
st
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without
injury, experienced by patients in a calendar month
109 | P a
ge
BAB VIII
PELAPORAN
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan

pendokumentasiannya adalah sebagai berikut :
1. Unit/bagian mengambil data hasil pemantauan di unit/bagiannya masing-masing

( sensus harian ).
2. Unit/bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Tim Mutu dan Manajemen
Risiko dan ke unit / bagian di atasnya ( laporan bulanan ).
3. Tim Mutu dan Manajemen Risiko mengkompilasi dan menganalisa data hasil
pemantauan.
4. Tim Mutu dan Manajemen Risiko juga mengevaluasi performa setiap unit/bagian
yang memantau indikator yang sama untuk mengetahui unit/bagian mana yang telah
melakukan upaya perbaikan mutu paling baik.
5. Hasil analisa data tersebut kemudian diuji validasi oleh petugas validasi data
6. Data yang telah divalidasi diunggah di web rumah sakit agar dapat diakses oleh
masyarakat umum ( laporan tahunan ).
7. Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun laporan hasil analisa data untuk
periode 3 bulan dan 1 tahun serta hasil penghitungan performa unit/bagian yang terbaik
dan melaporkan ke Kepala RS rumah sakit.
8. Kepala RS memberikan rekomendasi tindak lanjut
9. Kepala RS melaporkan ke Dewan Pengawas
10. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan
Pengawas dimasukkan dalam situs resmi RS.
110 | P a
ge
BAB IX
PENUTUP
Tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau pelayanan

yang bermutu tinggi menjadi prioritas dalam pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan dan
keselamatan pasien merupakan bagian dari pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
sehingga mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit di pengaruhi oleh mutu pelayanan
keperawatan. Pelayanan keperawatan di katakan berm utu apabila pelayanan
keperawatan yang diberikan sesuai dengan standar yang ditetapkan dan untuk mengukur
seberapa baik mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan diperlukan suatu indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pela yanan di r umah sakit. Oleh karena itu,
keberhasilan dalam mempertahankan mutu diperlukan upaya yang terpadu dari semua
tenaga kesehatan.
Bila indikator pelayanan dan keselamatan pasien tersebut dinilai sangat berbahaya
atau berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan pengawasan atau
monitoring yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat. Dalam hal ini diperlukan
komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh perawat serta karyawan untuk memperbaiki
atau meningkatkan mutu layanan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Douglas S. Umboh, MARS

Brigadir Jenderal TNI
111 | P a
ge

Buku Pedoman Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Jakarta, Juni 2013

KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

BUKU PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Menimbang : 1. Bahwa RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad selalu berupaya untuk

2. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot

3. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat diperlukan

4. Bahwa sehubungan dengan perKomitebangan pada huruf a ,b,dan c di

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tentang Keselamatan

Memperhatikan : 1. Surat Perintah Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Nomor

Menetapkan : 1. Buku Pedoman tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

2. Buku Pedoman berklasifikasi biasa.

3. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagai Pembina Materi

4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Douglas S. Umboh, MARS

1. Ketua Komite Medik RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

a. Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat

b. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad bertugas pokok menyelenggarakan

c. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah proses dinamis

a. Maksud. Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan

1). Tujuan Umum.

2). Tujuan Khusus.

a) Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya

a. Ruang Lingkup. Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan

a. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

5. VISI DAN MISI RUMAH

SAKIT. a. Visi Rumah Sakit

MENJADI RUMAH SAKIT BERSTANDAR INTERNASIONAL,

Di dalam pernyataan visi tersebut di atas terdapat kata-kata kunci sebagai

Kebanggaan Prajurit dan Masyarakat. Visi ini bermakna bahwa

b. Misi Rumah Sakit

1) Menyelenggarakan fungsi perumahsakitan tingkat pusat dan rujukan

6. Kemampuan Pelayanan dan Fasilitas.

a. Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada pasien

b. Dimensi mutu merupakan kerangka kerja yang dapat digunakan untuk

Dimensi ini mengacu pada pengetahuan, ketrampilan, capability, dan

Akses Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa pelayanan

Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas pelaksanaan norma

Hubungan Hubungan interpersonal terkait dengan interaksi antara pemberi

Kontinuitas berarti pasien menerima pelayanan kesehatan secara

Keselamatan / safety berarti meminimalkan resiko terjadinya luka,

Infrastruktur fisik berarti tampilan fisik dari fasilitas, kebersihan,

Efektif Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan

Efisien Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang

Terpusat pada Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang

Akses Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk mendapatkan

Adil Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama

Terintegrasi Semua bagian/elemen dari pelayanan kesehatan harus diorganisir,

Indikator Care is Care is Indikator

Gambar 2. Overview PPMKP

Kegiatan penentuan prioritas dilakukan di tingkat unit / bagian karena

1. Memiliki resiko tinggi (high risk)

9. VISI DAN MISI

a. Menyelengarakan pelayanan rumah sakit sesuai standar mutu pelayanan

10. NILAI DASAR.

a. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah rumah kita.

11. SASARAN DAN TUJUAN.