RSPAD-Peningkatan-Mutu

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO
PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Jakarta, Juni 2013

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO
KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Nomor : Kep / 01 / PMKP / VI / 2013
tentang
BUKU PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Menimbang : 1. Bahwa RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan dan harapan masyarakat.
2. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad merupakan upaya perbaikan mutu melalui pendekatan
komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu rumah sakit.
3. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat

diperlukan suatu kebijakan yang yang menjadi acuan agar terwujud
kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat
berdaya guna bagi tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagai
masyarakat.
4. Bahwa sehubungan dengan perKomitebangan pada huruf a ,b,dan c

di atas, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan Perbaikan Mutu di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad dengan Keputusan Kepala RS.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis,
junto Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tentang Keselamatan

Pasien.
Memperhatikan : 1. Surat Perintah Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Nomor

Sprin / 1141 / VII / 2011 tanggal 26 Juli 2011 tentang Penunjukkan
sebagai Tim Persiapan Akreditasi Nasional dan Internasional RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.
2|Page
2. Hasil perumusan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Buku Pedoman tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
2. Buku Pedoman berklasifikasi biasa.
3. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagai Pembina Materi

Buku Pedoman ini.
4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Douglas S. Umboh, MARS

Tembusan : Brigadir Jenderal TNI
1. Ketua Komite Medik RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

2. Ketua BP RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
3. Ka SPI, Ses, Para Dirbin RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
4. Ketua Komite Riset RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
5. Para Kadep / Kainstal RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
6. Dirlak YMU Paviliun RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
3|Page
DIREKTORAT KESEHATAN
RS....
BAB I
DEFINISI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
A. Sejarah Perkembangan Mutu.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang

baru. Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah
satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no
harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli
bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli
bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi
penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak
memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan
tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang
berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program Standarisasi
adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan.
Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak
Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka
spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program
Standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah
memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun
4|Page
1953-1965 Standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali
diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut Standar yang ditentukan oleh JCAH.
Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program
asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat
menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari
pembayaran langsung oleh pasien.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan
susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil
beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya
dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang
kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di
Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi,
namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur
bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa.
Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil
inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan
mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional
upaya peningkatan mutu di bjhtf xerbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan
awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan
metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu
pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda,
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas
Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan
No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas
5|Page
Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi Standar-Standar.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai Standar baik menyangkut pelayanan,
ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping
Standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan
Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi
penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban
Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah
Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula
dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit
ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI).
Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik
beratkan kepada pencapaian Standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan
penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
B. Pengertian Mutu.
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
3. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Dimensi mutu atau aspeknya adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan Pasien
4. Kepuasan Pasien
5. Aspek Sosial Budaya
Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome.
6|Page
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 4
variabel, yaitu :
1. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu
pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
3. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah
sakit.
4. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :

1. Konsumen
2. Pembayar / perusahaan/asuransi
3. Manajemen RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4. Karyawan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
5. Masyarakat
6. Pemerintah
7. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
7|Page
BAB II
RUANG LINGKUP UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
C. Definisi Upaya Mutu di Puskesmas…
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya

dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
Puskesmas... memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan Puskesmas ...akan menjadi lebih baik.
Di Puskesmas ...upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas ....akan sangat berarti dan efektif bilamana
upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
Puskesmas............ termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari
bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu
memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di Puskesmas berdaya guna dan berhasil guna.
D. Strategi.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas maka disusunlah

strategi sebagai berikut :
8|Page
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan Puskesmas hingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Puskesmas, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu Puskesmas termasuk di dalamnya menyusun
program mutu Puskesmas dengan pendekatan PDCA cycle.
4. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari
seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan Komite bul
apabila :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan Standar yang ada terdapat
penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
E. Standar dan Rencana Implementasi Mutu

Penerapan Standar dan Rencana Implementasi Mutu Pelayanan dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas berdasarkan Standar akreditasi rumah sakit nasional dan
internasional.
1. Standar 1. Semua yang bertanggung jawab memimpin dan

menjalankan organisasi berpartisipasi didalam perencanaan dan monitoring
9|Page
keberhasilan kualitas dalam program keselamatan pasien.
a. Standar 1.1 Pimpinan bekerja sama menjalankan peningkatan

mutu dan program keselamatan pasien.
Implementasi: Ketua Komite Mutu membuat laporan kepada pimpinan serta

pemilik RS dan meminta rekomendasi atas laporan untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
b. Standar 1.2 Pimpinan memprioritaskan proses yang harus

dimonitor dan perbaikan serta keselamatan pasien yang mana yang
harus diperhatikan.
Implementasi : Pimpinan dan Ketua Komite Mutu menentukan indicator

klinis dan manajemen yang akan di monitor.
1) Indikator Mutu Klinis

No Indikator Judul Indikator Penanggung
Jawab ( PJ )
1 Asesmen evaluasi pasien Kelengkapan pengisian asesmen awal Kainstalasi
pelaksanaan pasien baru dalam waktu Rawat Inap
selambat-lambatnya 24 jam setelah masuk
rawat inap
2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Kasubinstalasi
Laboratorium Patologi Klinik Patologi
3 Layanan radiologi dan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Kainstalasi
pencitraan diagnostik Foto untuk Pasien Rawat Jalan Radionuklir
4 Prosedur-prosedur Persentase tindakan Sectio Caesaria Kadep Obsgyn
Bedah (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup
5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium Kepala Kamar
pengobatan lainnya ; oleh Dokter Obat
6 Kesalahan obat dan Kesalahan Penulisan Resep Obat Kamar obat
kejadian nyaris cedera ( Prescrition Error )
7 Penggunaan anestesi Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan Kainstalasi
10 | P a g e
dan sedasi untuk pasien pra-operasi elektif dengan Anestesi dan
anesthesi umum Reanimasi
8 Penggunaan darah dan C/T Rasio Kasubinstalasi
produk-produk darah Patologi Klinik
9 Ketersediaan isi dan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Kepala Bagian
penggunaan catatan jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Administrasi
tentang pasien Rawat Inap Pasien
10 Pencegahan dan Angka kejadian dekubitus grII/Lebih Kepala Bagian
pengendalian, akibat perawatan di puskesmas Keperawatan
pengawasan serta
pelaporan infeksi
11 Penelitian Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent Ketua Komite
yang dilaksanakan untuk setiap penelitian Riset
klinis
2) Indikator Mutu Manajerial

No Indikator Judul Indikator PIC
1 Pengadaan suplai serta Kekosongan stok obat esensial Kamar obat

obat-obatan penting bagi
pasien yang dibutuhkan
secara rutin
2 pelaporan kegiatan, seperti Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Ketua Komite

diatur oleh UU dan Bulanan Ke Dinas Kesehatan Kab/Kota HIV / AIDS
peraturan; ( Pelayanan Pasien HIV / AIDS )
3 Managemen Risiko Insiden Tertusuk Jarum Kanit Kesling

4 Manajemen Pemanfaatan alat Radiologi dalam proses Kainstalasi
Penggunaan/Utilisasi penegakan diagnose pasien yang Radionuklir
dilaksanakan di Subinstalasi Radiologi
5 Harapan dan Kepuasan Tingkat Kepuasan Pelanggan Ka Tim
pasien dan keluarga Customer
pasien Service
6 Harapan dan Kepuasan Tingkat kepuasan pegawai KabagTU
Staf
7 Demografi dan diagnosis Identifikasi pasien potensial wabah Kabag TU
klinis pasien berdasarkan alamat tempat tinggal
8 Manajemen keuangan Pencapaian penagihan piutang Manajer
Keuangan YMU
11 | P a g e
Paviliun
9 Pencegahan dan Peralatan ukur medis yang terkalibrasi Kepala Bagian
pengendalian peristiwa tepat waktu sesuai dengan ketentuan Perencanaan
yang membahayakan kalibrasi BPFK Pengendalian

keselamatan pasien, dan Pengadaan
keluarga pasien dan staf Alat Kesehatan
3) Indikator Mutu JCI Library of Measures

No Indikator Judul Indikator PIC
1 Perinatal Care ( I – PC – Persentase tindakan Sectio Caesarea Kadep Obsgyn

01 ) (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup
2 Stroke Pasien stroke ischemic dan Ka Rawat Inap
( I – STK 10 ) hemorrhagic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
3 Nursing sensitive care Angka kejadian dekubitus gr II /Lebih Kepala Bagian
( I – NSC 2 ) pada pasien berisiko dekubitus Keperawatan
4 Children Asthma Care Pemberian kortikosteroid sistemik pada Kadep IKA
( I – CAC – 2 ) pasien asma anak yang dirawat di
puskesmas.
5 Perinatal care Memberikan ASI ekslusif selama bayi Kadep IKA
( I – PC 05 ) yang baru lahir dirawat di puskesmas
4) Indikator Mutu IPSG ( International patient Safety Goals )

N Indikator Judul Indikator PJ
o
1 Ketetapan identifikasi Persentase pasien rawat inap baru yang
pasien dengan benar memakai gelang identitas sesuai standar
2 Meningkatkan Kepatuhan penerapan komunikasi dengan
komunikasi efektif metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pesan secara verbal
melalui telepon.
3 Keamanan obat – Kepatuhan pemberian label obat high alert
Ketua Komite
obatan yang perlu oleh farmasi.
Keselamatan
kewaspadaan tinggi
12 | P a g e
4 Menghindari salah sisi, Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Pasien ( TKP )
salah pasien dan salah Marking sebelum tindakan operasi RS
prosedur pembedahan
5 Pencegahan infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan
nosokomial dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
6 Mencegah risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
pasien jatuh inap di rumah sakit
c. Standar 1.3 Pimpinan menyediakan teknologi dan penunjang

lainnya untuk perbaikan kualitas dan program keselamatan pasien.
Implementasi : Tersedianya teknologi dan penunjang lainnya untuk perbaikan
mutu dan program keselamatan pasien.
d. Standar 1.4 Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien

terkoordinasi dan program informasi dikomunikasikan ke staf.
Implementasi: Bagian Administrasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko
membuat agenda rapat rutin dan bukti hasil rapat menyangkut perbaikan mutu
dan keselamatan pasien, yang disosialisasikan kepada seluruh staff. Agenda
rapat mutu dan patient safety dilakukan tiap 3 bulan.
e. Standar 1.5 Staf di training untuk berpartisipasi dalam program.

Implementasi : Bagian Diklat membuat program training yang konsisten
untuk staff sesuai dengan tugas mereka dalam peningkatan mutu (Pelatihan
analisa dan validasi data pemantauan mutu) dan program Patient Safety
(pelatihan patient safety officer)
2. Standar 2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun

hasil modifikasi berdasarkan prinsip – prinsip perbaikan mutu
a. Standar 2.1 Pedoman praktek klinis dan clinical pathways dan

atau protokol klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis.
Implementasi: Pimpinan rumah sakit telah menentukan 5 area prioritas
pemantauan pelayanan medis dengan clinical pathways. Penyusunan juknis
13 | P a g e
dan design monitoring serta evaluasinya. Lima area pemantauan meliputi :
Area klinis Pathways Alasan pemilihan Ukuran kinerja
Kardiologi Acute Myocard High cost high risk Kesesuaian pelayanan

Infarction high volume dengan clinical pathways
Neurologi Stroke High cost high risk Kesesuaian pelayanan
Hemorragik high volume dengan clinical pathways
Penyakit DHF High risk high volume Kesesuaian pelayanan
Dalam dengan clinical pathways
Obgyn Sectio High cost high risk Kesesuaian pelayanan
Caesarea high volume dengan clinical pathways
Bedah Appendictomy High risk high volume Kesesuaian pelayanan
dengan clinical pathways
3. Standar 3. Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting

dalam struktur, proses dan hasil kerja rumah sakit untuk digunakan dalam
rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingakat keseluruhan
organisasi.
Implementasi : Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko menyusun kerangka
acuan dan program keja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Standar 4. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis dara
rumah sakit secara sistematis.
Implementasi : Ketua Komite Mutu menyusun SPO tentang Validasi data. ( Lihat
SPO Validasi Data )
5. Standar 5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk

melakukan validasi data.
6. Standar 5.1. Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau

mengunggah (posting) data pada situs jaringan public, pimpinan rumah sakit
harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya.
Implementasi : Kainfollahta menyusun SPO publikasi data. ( Lihat SPO Publikasi
data mutu )
14 | P a g e
7. Standar 6. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan
untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.
Implementasi: TKPRS mengajukan SK Pengelolaan sentinel event, Sosialisasi SK
Pengelolaan sentinel event kepada seluruh staf. ( Lihat Kebijakan RS tentang
Penanganan Sentinel Event ).
8. Standar 7. Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak
diinginkan dari data itu.
Implementasi: TKPRS melakukan RCA setiap kasus sentinel, melaporkan dan
mensosialisasikan hasil analisa kepada seluruh staf. Sesuai SK pengelolaan
sentinel event.
No Indikator Judul Indikator PJ
1 Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi Kejadian reaksi transfusi Kasubinstal

transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika pada saat kegiatan Patologi
sesuai untuk rumah sakit, dianalisis transfusi darah Klinik
2 Semua kejadian serius akibat efek samping Insiden serius akibat efek Kainstalasi
obat, jika sesuai dan sebagaimana yang samping obat Farmasi
didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
3 Elemen Penilaian QPS 7 # 4 : Semua Kesalahan Dispensing Kainstalasi
kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai Obat oleh Farmasi Farmasi
dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit, dianalisis
4 Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua Ketidaksesuaian Kainstalasi
perbedaan besar antara diagnosis Diagnosa Medik Pre dan Kamar
praoperasi dan pascaoperasi dianalisis Post Operasi Operasi
5 Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping Kejadian de-saturasi O2 Kainstalasi
atau pola efek samping selama sedasi pada saat durante Anestesi dan
15 | P a g e
moderat atau mendalam dan penggunaan Anesthesi pasien dengan Reanimasi
anestesi dianalisis General Anesthesi
6 Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian- Identifikasi pasien Kabagminpas
kejadian lain, seperti wabah penyakit potensial wabah ien
menular berdasarkan alamat
tempat tinggal
9. Standar 8. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan

untuk mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.
Implementasi: TKPRS menetapkan definisi near miss, mengumpulkan data
kejadian near miss, mengevaluasi kejadian near miss dan mensosialisasikan hasil
evaluasi kepada seluruh staff untuk mencegah terjadinya. ( Lihat kebijakan RS
tentang Pengelolaan pasien Near Miss ).
10. Standar 9. Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.

Implementasi: Ka Komite Mutu dan Ka TKPRS menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.
11. Standar 10. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area
prioritas yang telah diindentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Implementasi : Ka Komite Mutu dan Ka TKPRS menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.
12. Standar 11. Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan

digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi KTD dan risiko
keselamatan pasien lainnya dan staf.
Implementasi: Ketua Komite Manajemen Risiko menyusun kerangka kerja,
melaksanakan dan mendokumentasikan proses prioritas risiko untuk dilaporkan
kepada pimpinan untuk diambil tindakan perbaikan design ulang proses berisiko
tinggi berdasarkan analisis ( Health Failure Mode Effect Analysis / HFMEA).
16 | P a g e
BAB III
TATA LAKSANA
F. Pemantauan Indikator Mutu
Pemantauan indikator mutu dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Indikator / Person in

Charge ( PIC ) yang ada di seluruh area rumah sakit. Secara berkala PIC melaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko RS. Pemantauan indikator mutu berpedoman pada “Key
Performance Indicator” sebagai berikut :
1. Indikator Mutu Klinik

a) Klinik 1 : Kelengkapan pengisian asesmen awal
pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24
jam sesudah masuk rumah sakit.
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 1 : Asesmen evaluasi pasien
JUDUL Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru
INDIKATOR dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
17 | P a g e
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam
kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal
pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk
rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap
berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission sampai dengan
kelengkapan DPJP dan Perawat.
DEFINISI Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien baru yang lengkap adalah
OPERASIONAL rekam medik yang diisi oleh staf medis yang meliputi :
1. Anamnesa
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Status kejiwaan dan kebiasaan
8. Pemeriksaan umum / general examination
9. Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
10. Diagnosis kerja
11. Pengobatan
12. Diit
13. Rencana
Sedangkan pengkajian keperawatan awal rawat inap meliputi :
1. Identitas pasien
2. Alergi / reaksi
3. Alasan masuk RS
4. Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
5. Riwayat psikologis dan spiritual
6. Pemeriksaan fisik
7. Nutrisi
8. Risiko cedera / jatuh
9. Status fungsional
10. Skala nyeri
11. Kebutuhan edukasi
12. Discharge planning
Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat
18 | P a g e
Inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah
sakit, yang dihitung dari jam surat masuk perawatan dari Admission
sampai dengan kelengkapan pengkajian awal oleh DPJP dan Perawat.
ALASAN/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien
IMPLIKASI/ dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan
RASIONALISASI peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosa
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
x
100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam setelah masuk RS dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan concurent, yaitu dengan melihat
adanya ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pasien baru pada
setiap pasien yang baru masuk rawat inap.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari dengan total sampling oleh Kepala Ruang Rawat Inap
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
19 | P a g e
FORMAT
DILENGKAPI
KELENGKAPAN
NAMA NO. NAMA RUANG 24 JAM STLH
PENCATATAN
TGL
NO (lengkap/tidak KET
PASIEN CM DPJP PERAWATAN MASUK RS
lengkap)
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
b) Klinik 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pat.

klinik
STANDAR QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan Darah baik yang rutin maupun cyto. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien mendaftar, diambil sample oleh petugas
sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan Standar waktu untuk
pemeriksaan rutin ≤ 6 Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 2 Jam.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
IMPLIKASI/ gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
20 | P a g e
RASIONALISASI Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk seluruh
pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap.
x 100%
Jumlah pasien rawat inap anak – anak ( usia 2 – 17 tahun ) yang pulang /
keluar RS dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan ( oran g)
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
FORMULA
untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah setiap
bulan.
TARGET Pemeriksaan rutin ≤ 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan cyto ≤ 2 jam
( 120 menit )tercapai 100%.
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan rutin dan cyto.
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium selain rutin dan cyto.
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium
patologi klinik.
PELAPORAN Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PIC Kepala Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
FORMAT
JAM HASIL
RENTANG
JAM SAMPEL DITERIMA K
PENCATATAN NAMA NO. JENIS WAKTU
TGL
NO DIAMBIL LOKET HASIL E

PASIEN RM PEMERIKSAAN KOLOM 6 &
(Pk. __.__ WIB) (Pk. __.__ T
7 (menit)
WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
21 | P a g e
c) Klinik 3 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
untuk Pasien Rawat Jalan
STANDAR QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat
INDIKATOR Jalan
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
OPERASIONAL pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan
dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu
target ≤120 menit. Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi
konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada
bagian dada pasien.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan
IMPLIKASI/ gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan
RASIONALISASI penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto

dengan waktu ≤120 menit
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan
thorax foto setiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤120
menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto dalam
periode bulan yang sama
22 | P a g e
TARGET 100%
melihat / observasi seluruh pemeriksaan thorax foto
ini dipantau untuk pasien rawat jalan.
KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan
yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf Sub Instalasi Radiologi
PELAPORAN Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
AREA Setiap bulan, Kepala Instalasi Radionuklir
PIC Kepala Instalasi Radionuklir (pasien rawat jalan )
FORMAT
JAM JAM HASIL
PENCATATAN
TANGGAL
RENTANG
JENIS PASIEN DI DENGAN K
NAMA NO WAKTU
NO PEMERIKSAN FOTO EKSPERTISI E
PASIEN CM KOLOM 6 &
RADIOLOGI (Pk. __.__ DITERIMA PASIEN T
7 (menit)
WIB) (Pk. __.__ WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
23 | P a g e
d) Klinik 4 : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup
STANDAR QPS 3. Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah
Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali
yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi
normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
IMPLIKASI/ belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan
induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam bulan yang sama
FORMULA
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
dalam satu bulan
24 | P a g e
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET ≤10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC)
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA  Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk
EKSKLUSI kontraindikasi terhadap persalinan per vaginal
 Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan
induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Instalasi Kamar Operasi dan OK Paviliun Kartika sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Departemen Obsgyn, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Departemen Obsgyn
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
PENCATATAN
PERSALINANTGL.
JUMLAH PRIMIGRAVIDA
NAMA USIA KEHAMILAN 37-42 K
N NO DOKTER INDIKASI
PASIEN / MINGGU DENGAN BAYI E
O RM OPERATOR SC
UMUR POSISI NORMAL TUNGGAL T
HIDUP BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
Verifikasi :
e) Klinik 5 :Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh

Dokter
25 | P a g e
STANDAR QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter adalah :
OPERASIONAL nama/jenis obat yang ditulis dalam KIO/resep obat yang sesuai dengan
formularium rumah sakit. Fomularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama / jenis
obat
ALASAN/ Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
IMPLIKASI/ peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di
RASIONALISASI suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat
yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder

dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
pada periode yang sama
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada
periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus
diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka
dicatat sebagai insiden
KRITERIA Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI Resep obat sesuai permintaan pasien
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
PELAPORAN Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, ICU, sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang
Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
26 | P a g e
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen
Risiko
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
DIRESEPKAN OBAT
PENCATATAN N
NAMA
NO. DIAGNOSA
RUANG
SESUAI
K
TGL / AN / E
O RM MEDIK FORMULARIUM
UMUR POLI T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
f) Klinik 6 : Kesalahan Penulisan Resep

STANDAR QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
27 | P a g e
cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan
keselamatan penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
OPERASIONAL menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan
penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
IMPLIKASI/ Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
RASIONALISASI yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika
terjadi insiden.
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
FORMULA
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel
200/ bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai,
bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan
sebagai sampel.
KRITERIA Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap
bulannya.
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
28 | P a g e
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
FORMAT
R
PENCATATAN U JENIS PRESCRIPTION ERRORS
A (KESALAHAN PENULISAN RESEP) K
N NAMA NO NAMA
TGL
N E
O PASIEN RM OBAT
G PARAF BENTUK ATURAN T
A DOSIS
DOKTER SEDIAAN PAKAI
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
Verifikasi
g) Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk

pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum.
STANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
INDIKATOR elektif dengan anesthesi umum
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anethesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan
OPERASIONAL penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi
dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau
keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum. Semua pasien operasi elektif
29 | P a g e
dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum
operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
ALASAN/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen
IMPLIKASI/ praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan
RASIONALISASI anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anasthesi yang
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani
operasi.
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien

pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
dalam bulan yang sama
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam
bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format
pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anestesi
dan Reanimasi, OK Paviliun Kartika
ANALISA & Setiap bulan oleh staf Instalasi Anestesi dan Reanimasi, OK Paviliun
PELAPORAN Kartika
AREA Instalasi Anestesi dan Reanimasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Instalasi Anestesi dan Reanimasi
FORMAT K
N NAMA NO. DIAGNOSA MEDIS / PENGKAJIAN PRA-
TGL
E
PENCATATAN O PASIEN RM TINDAKAN OPERASI ANASTHESI (ya/tidak)
T
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
dst
30 | P a g e
h) Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang
sudah diorder
STANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Rasio uji silang serasi dan pemakaian darah ( Crossmatch /
INDIKATOR Tranfussion Ratio atau C/T ratio )
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya rasionalitas indikasi dan efisiensi pemakaian darah di
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dalam kurun waktu evaluasi yang
ditentukan.
DEFINISI Jumlah kantong darah yang dilakukan uji silang serasi ( crossmatch )
OPERASIONAL dibagi jumlah sesungguhnya yang ditransfusikan. Dapat menyebabkan
tingginya angka darah kadaluarsa dan pemborosan biaya reagensia untuk
proses uji silang serasi.
ALASAN/ Permintaan tranfusi darah harus dilakukan dengan indikasi medis tepat
IMPLIKASI/ yang memperKomite bangkan manfaat dan risiko bagi pasien yang akan
RASIONALISASI diberi tranfusi darah. Bank Darah RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yang
bertugas menyediakan darah untuk kebutuhan tranfusi darah di rumah
sakit membuat laporan C/T rasio setiap bulan mulai dari Juni 2012 dengan
tujuan agar digunakan sebagai penanda berlebihnya darah yang dipesan
untuk tranfusi darah, namun tidak jadi dipakai.
31 | P a g e
C/T rasio yang tinggi memperlihatka rasionalitas indikasi pemberian darah
masih belum efisien. Dapat merugikan pelayanan pasien dari segi biaya
yang dikeluarkan pasien atau penyandang dana. Mutu darah yang kurang
baik karena berulang kali dikeluarkan dari refrigerator untuk uji silang
berpotensi menimbulkan kontaminasi dan risiko darah kadaluarsa karena
prosedur menahan darah pada waktu dipesan untuk seorang pasien
namun akhirnya tidak jadi digunakan.
Laporan C/T rasio ini diharapkan dapat menjadi acuan utnuk Komite
tranfusi darah rumah sakit agar menyusun pedoman tranfusi darah rumah
sakit yang memperKomite bangkan ekmanaan, mutu dan efisiensi
pemakaian darah.
FORMULA
Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang serasi
x 100%
Jumlah sesungguhnya yang ditransfusikan pada pasien
NUMERATOR Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang serasi
DENOMINATOR Jumlah sesungguhnya yang ditransfusikan pada pasien
TARGET ≤1,5%
mencatat seluruh darah yang diorder
KRITERIA Seluruh pasien yang memesan darah yang memerlukan uji silang serasi
INKLUSI ( PRC dan whole blood )
KRITERIA Pasien yang memesan darah yang memerlukan uji silang serasi seperti
EKSKLUSI konsentrat trombosit, FFP dan AHF
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan
mencatat setiap ada pemesanan darah PRC dan whole blood dan uji
silang serasi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Sub Instalasi Patologi Klinik
32 | P a g e
FORMAT APAKAH ADA
JIKA YA,
JUMLAH DARAH YANG
TANGGAL
BERAPA
PENCATATAN N NAMA NO
JENIS KANTONG SUDAH
JUMLAH
KET
TRANS- DARAH DIORDER JENIS
O PASIEN RM DARAH
FUSI YANG NAMUN TIDAK REAKSI
YANG TIDAK
DIORDER DIPAKAI
TERPAKAI
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
i) Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak

Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
STANDAR QPS 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang
pasien
JUDUL Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah
INDIKATOR Selesai Pelayanan Rawat Inap
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi
rekam medik
DEFINISI Ketidaklengkapan rekam medik adalah rekam medik yang tidak lengkap
OPERASIONAL diisi oleh staf medis. Kelengkapan rekam medik adalah rekam medik yang
diisi lengkap oleh staf medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain
(dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus
disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat inap
ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI/ Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun
RASIONALISASI 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam
medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis
adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah
33 | P a g e
sakit. Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam
medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas).
Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat
rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien
pulang setelah rawat inap.
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
x 100%
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama (orang)
FORMULA
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan
dan tenaga kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap
dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang)
TARGET 0%
mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang
rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya.
PELAPORAN Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
AREA Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
PIC Kepala Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
34 | P a g e
FORMAT
DIKIRIM 24
PENCATATAN JAM
KELENGKAPAN K
NAMA NO. DIVISI RUANG SETELAH
TGL
NO (lengkap/tidak E
PASIEN RM DPJP PERAWATAN SELESAI
lengkap) T
PERAWATAN
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
j) Klinik 10 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat

perawatan di rumah sakit
STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi. Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan
29,5 persen dalam berbagai studi klinis.
35 | P a g e
FORMULA
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
x 100%
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam
periode yang sama
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET ≤2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
INKLUSI berusia ≥ 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang
Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bagian Keperawatan
36 | P a g e
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN kriteria inklusi
KEJADIAN JIKA YA PADA KOLOM
NAMA K
NO. DIAGNOSA DEKUBITUS 6, TERIDENTIFIKASI
TGL
NO PASIEN E
RM MEDIS grII/LEBIH HARI KE BERAPA?
BARU T
(ya/tidak) (hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
dst
k) Klinik 11 : Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan

Persetujuan Pasien Pada setiap Penelitian Klinis
STANDAR QPS 3. Klinik 11 : Penelitian klinis
JUDUL Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Pasien Pada
INDIKATOR setiap Penelitian Klinis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informasi persetujuan
pasien pada setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan
dan keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek
OPERASIONAL penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian. Setiap penelitian klinis
harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah
sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa
pasien boleh menolak menjadi subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh
mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan
berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien
harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek
penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada
37 | P a g e
pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist
yang dilakukan oleh Komite Riset dan sudah ada tanda tangan pasien di
form informasi penelitian.
ALASAN/ Sebagai rumah sakit pendidikan ada dokter melaksanakan penelitian klinis
IMPLIKASI/ setiap tahunnya sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan
RASIONALISASI mengusulkan penelitian klinis di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian
klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa 100% tidak
memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang
ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya untuk
meminta bergabung dengan penelitian
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui
intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada
pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian
klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang
lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah
sakit.
Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan

pasien lengkap dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
FORMULA
NUMERATOR Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien
lengkap dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
TARGET ≥80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total, yaitu dengan melihat seluruh
proposal penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.
KRITERIA Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui
INKLUSI intervensi klinik
KRITERIA Penelitian yang bersifat survey / observasi dan tidak melaksanakan
EKSKLUSI intervensi pasien secara klinis
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Komite Riset dengan melihat seluruh
proposal penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Komite Riset
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk bagiannya, kemudian setiap bulannya data
38 | P a g e
akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Semua area klinik
PIC Ketua Komite Riset
FORMAT
PENCATATAN KELENGKA-PAN
INFORMASI
JUDUL
NO. JENIS NAMA PERSETUJUAN
NAMA INDIKA K
IJIN INTER- PASIEN YANG DALAM FORM
TGL
NO PENELITI/ TOR E
PENE- VENSI DILIBATKAN/ INFORMED
INSTITUSI PENELI T
LITIAN PASIEN UNIT CONSENT YG
TIAN
DITANDA TANGANI
PASIEN (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
Dst
Verifikasi :
2. Indikator Mutu Manajerial
39 | P a g e
a) Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial.
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL Jumlah kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
TIPE √ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat
esensial rumah sakit
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
OPERASIONAL kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi
yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan
fungsi dan tingkatnya.
ALASAN/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen
IMPLIKASI/ obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat
RASIONALISASI dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan
terjadi.
Jumlah obat esensial yang tidak tersedia

x 100%
Jumlah obat esensial yang diorder
FORMULA
NUMERATOR Jumlah obat esensial yang tidak tersedia
DENOMINATOR Jumlah obat esensial yang diorder
TARGET 0
melihat/observasi seluruh stok obat esensial yang kosong.
KRITERIA Seluruh item obat esensial
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi
Farmasi apabila ada obat esensial yang stoknya kosong dalam satu bulan.
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
40 | P a g e
FORMAT
JUMLAH OBAT NAMA OBAT JUMLAH OBAT K
PENCATATAN NO TGL ESENSIAL YANG ESENSIAL YANG SELURUH E
KOSONG KOSONG ESENSIAL T
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Verifikasi :
b) Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan

Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI.
STANDAR QPS 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-
undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian
INDIKATOR Kesehatan RI ( Pelayanan Pasien HIV / AIDS )
TIPE √ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
41 | P a g e
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar
Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk
mendapatkan feed back yang lebih cepat.
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15
OPERASIONAL bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI dan Laporan Kegiatan
Rumah Sakit ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : Laporan Pelayanan
Pasien HIV / AIDS.
ALASAN/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
IMPLIKASI/ sakit untuk memberikan data kepada Kementerian Kesehatan RI dan
RASIONALISASI Laporan Kegiatan Rumah Sakit ke Dewan Pengawas. Sebagai bahan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-
masing.
Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim
pada tanggal 15 bulan berikutnya
x 100%
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim
NUMERATOR
pada tanggalJumlah
15 bulanLaporan
berikutnyaBulanan
yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
DENOMINATOR
FORMULA Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
TARGET 100 %
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI.
KRITERIA Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu
INKLUSI Laporan Pelayanan Pasien HIV / AIDS.
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Bagian
Minpasien dan Formed mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke
Kementerian Kesehatan RI.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
PELAPORAN Minpasien dan Formed sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
AREA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PIC Kabag Minpasien dan Formed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
42 | P a g e
FORMAT
PENCATATAN TANGGAL
NO NAMA LAPORAN PENGIRIMAN KET
LAPORAN
1 2 3 4
1
2
3
4
5
Verifikasi
c) Manajerial 3 : Insiden tertusuk jarum

STANDAR QPS 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL Insiden Tertusuk Jarum
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden
tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
OPERASIONAL berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja
oleh Risk Management.
ALASAN/ Menejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang
43 | P a g e
IMPLIKASI/ terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat
RASIONALISASI terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk
Management.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
KRITERIA Seluruh insiden tertusuk jarum
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh
Komite PPI-RS dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Kesling
PELAPORAN RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesadr
PIC Kepala Unit Kesling
FORMAT
DILAKSANAKAN
PENCATATAN N NAMA TEMPAT TEMPAT KRONOLOGIS PENANGANAN
K
TGL
E
O PETUGAS TUGAS KEJADIAN KEJADIAN DENGAN TEPAT
T
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
44 | P a g e
d) Manajerial 4 : Pemanfaatan alat MRI dalam proses
penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Subinnstalasi
Radiologi
STANDAR QPS 3. Manajerial 4 : Manajemen utilisasi
JUDUL Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnose pasien yang
INDIKATOR dilaksanakan di Subinstalasi Radiologi
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien
DEFINISI Pemanfaatan alat MRI adalah angka yang menunjukkan jumlah
OPERASIONAL pemakaian alat MRI sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan alat MRI yang telah tercantum dalam SPO. Alat MRI yang
digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang
dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional.
Kriteria pemeriksaan MRI Kepala sesuai indikasi adalah : permintaan
pemeriksaan MRI Kepala sesuai dengan keluhan pasien yang dibuktikan
dengan hasil ekspertisi Radiolog menunjukan adanya kelainan kepala
seperti : gambaran infark, haemorragic, iskemik dll
ALASAN/ Pemanfaatan alat MRI ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
IMPLIKASI/ pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat
RASIONALISASI dihemat secara efektif dan efisien.
45 | P a g e
Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak / belum sesuai
dengan indikasi dan urgensi pasien.
x 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey
FORMULA
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak / belum sesuai dengan
indikasi dan urgensi pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey
TARGET 100%
mencatat seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan MRI kepala
setiap bulan.
KRITERIA Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan MRI.
INKLUSI
KRITERIA None
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien yang dilaksanakan
pemeriksaan MRI, dilakukan oleh staf Instalasi Radiologi.
PELAPORAN Radiaonuklir RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
AREA Instalasi Radionuklir
PIC Kepala Instalasi Radionuklir
FORMAT
PEMANFAATAN
PENCATATAN UNIT/DOKTER
KESESUAIAN
YANG K
N NAMA NO. INDIKASI ( HASIL
TGL
DIAGNOSA MEMBUAT E
O PASIEN RM EKSPERTISI
PERMINTAAN T
NORMAL )
MRI KEPALA
YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
46 | P a g e
e) Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan
STANDAR QPS 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
JUDUL Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit
berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
OPERASIONAL pelayanan Rumah Sakit berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan
pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap
minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup.
ALASAN/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan.
IMPLIKASI/ Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
RASIONALISASI presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang
baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia
jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
x 100%
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
FORMULA
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
47 | P a g e
TARGET ≥ 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria
inklusi, dilakukan oleh staf perawat rawat inap dan diserahkan kepada
Komite Customer Service setiap minggu.
KRITERIA 1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)

2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
INKLUSI 3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
KRITERIA 1. Penunggu pasien

2. Keluarga pasien
EKSKLUSI 3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien pulang dilakukan
oleh staf Customer Service setiap minggu.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Komite
PELAPORAN Customer Service sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Komite Customer Service
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN KETERANGA
KODE
NILAI INDEKS N
TGL
NO RESPONDE AREA
KEPUASAN (puas/tidak
N
puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi
48 | P a g e
f)Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai
STANDAR QPS 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai
INDIKATOR
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Kepemimpinan,
motivasi dan kesejahteraan.
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
OPERASIONAL kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit
dengan indeks kepuasan ≥ 80%. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai
yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif
masih bekerja di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Adapun kriteria yang dinilai mengenai kepuasan kerja adalah :
1. Budaya organisasi
2. Gaya kepemimpinan
3. Motivasi
4. Lingkungan kerja
5. Kesejahteraan
ALASAN/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
IMPLIKASI/ mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
RASIONALISASI karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk(Komite mreck, 2001).
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen
tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
x 100%
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
FORMULA
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET ≥ 80%
SAMPLING Purposive sampling, dengan mengambil responden dari berbagai unit kerja dan
meliputi berbagai profesi.
KRITERIA 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
49 | P a g e
INKLUSI 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti

2. Pegawai yang sedang tugas belajar
EKSKLUSI 3. Pegawai yang sedang sakit
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada

Bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan
proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai di RSPAD Gatot
Soberoto Ditkesad.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
PELAPORAN Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan Kepala Bagian Personalia, maksimal terselesaikan tanggal
30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya,
kemudian dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
kepada seluruh komponen rumah setiap triwulan pertama yang
AREA Seluruh area RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PIC Kepala Bagian Personalia
FORMAT
NILAI INDEKS KETERANGAN
TGL
NO KODE RESP AREA

PENCATATAN KEPUASAN (puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi
g) Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi

yang bersangkutan
STANDAR QPS 3. Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
INDIKATOR
50 | P a g e
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
OPERASIONAL yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis
Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Asal Kesatuan dan Agama.
ALASAN/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
IMPLIKASI/ kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
RASIONALISASI mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING -
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Bagian Administrasi Pasien.
PELAPORAN Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
AREA Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medik
PIC Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
h) Manajerial 8 : Ketepatan pembayaran piutang

STANDAR QPS 3. Manajerial 8 : Manajemen Keuangan
JUDUL Pencapaian penagihan piutang di Yanmasum Paviliun
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui tingkat pendapatan rumah sakit
DEFINISI Piutang adalah hak klaim Yanmasum Paviliun yang telah memberikan
51 | P a g e
OPERASIONAL pelayanan kepada pasien dengan pembayaran dikemudian hari.
Administrasi terhadap piutang pasien sangat diperlukan setelah berkas
penagihan disampaikan kepada Debitur, karena masa pelunasan masih
ada tenggan waktu.
ALASAN/ Dalam rangka tertib administrasi, penagihan piutang Yanmasum Paviliun
IMPLIKASI/ yang berkontribusi terhadap pelayanan pasien dinas, maka diperlukan
RASIONALISASI kontrol melalui suatu sistem dan prosedur yang mengatur tatalaksana
administrasi piutang.
Tagihan yang dibayarkan
x 100%
Piutang terhitung bulan
FORMULA
NUMERATOR Tagihan yang dibayarkan
DENOMINATOR Piutang terhitung bulan
TARGET 90%
SAMPLING -
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh Manager Keuangan Yanmasum Paviliun
setiap bulan.
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh Manager Keuangan sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk Dirlak Yanmasum Paviliun, kemudian setiap tiga
AREA Keuangan
PIC Manager Keuangan Yanmasum Paviliun
FORMAT Rekapitulasi mutasi piutang :
PENCATATAN
NO Bulan Saldo Awal Penambahan Pelunasan Saldo Akhir
1 2 3 4 5 9
1
2
3
4
Verifikasi
52 | P a g e
i) Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
STANDAR QPS 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
JUDUL Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
INDIKATOR ketentuan kalibrasi BPFK
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan
pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur
OPERASIONAL oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu
yang ditentukan.
ALASAN/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis
IMPLIKASI/ memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien,
RASIONALISASI guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
x 100%
Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
53FORMULA
|Page
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET 100%
mencatat seluruh Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK.
KRITERIA Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
INKLUSI
KRITERIA Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
EKSKLUSI
PENCATATAN -
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Perencanaan dan
PELAPORAN Pengadaan Alat Kesehatan ( Rendalada Alkes ) sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan kepada Komite
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tahun yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh RS
PIC Kepala Gudang Material Farmasi
FORMAT Sesuai instrument Gudang Materal Farmasi
PENCATATAN
54 | P a g e
3. Indikator Mutu JCI Library of Measures
a. JCI Library of Measures 1 : Persentase tindakan Sectio
Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan
37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali
yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi
normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
IMPLIKASI/ belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan
induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding
55 | P a g e
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
TARGET ≤10%
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC)
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA  Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk
EKSKLUSI kontraindikasi terhadap persalinan per vaginal
 Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan
induksi
Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
PELAPORAN Instalasi Kamar Operasi dan OK Paviliun Kartika sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Departemen Obsgyn, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Departemen Obsgyn
56 | P a g e
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
PENCATATAN
PERSALINANTGL.
JUMLAH PRIMIGRAVIDA
NAMA USIA KEHAMILAN 37-42 K
N NO DOKTER INDIKASI
PASIEN / MINGGU DENGAN BAYI E
O RM OPERATOR SC
UMUR POSISI NORMAL TUNGGAL T
HIDUP BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
Verifikasi :
b. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan

hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-STK-10 :
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for
rehabilitation services
JUDUL Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk
INDIKATOR mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Outcome
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan
dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
DEFINISI Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik
OPERASIONAL intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak,
dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan
perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan
cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak,
umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan
darah.
ALASAN/ Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika
IMPLIKASI/ pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan
RASIONALISASI memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke.
Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat
pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan
kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah untuk
57 | P a g e
meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
x 100%
NUMERATOR
Jumlah pasien Jumlah pasiendanstroke
stroke ischemic ischemic
hemorrhagic dan hemorrhagic yang telah mendapat
yang berusia
≥ 18 tahun dalam bulan yang sama
pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun
dalam bulan yang sama
TARGET 100%
rekam medis pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah
pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip
INKLUSI pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1
atau 8.2
KRITERIA  Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI  Pasien yang pulang paksa
 Pasien yang meninggal
 Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien
stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Ruangan Rawat Inap
58 | P a g e
FORMAT
DILAKUKAN TANGGAL
PENCATATAN NO
TGL
NAMA / TL NO. RM
DIAGNOS REHABILITASI DILAKUKAN MULAI
KET
MRS A MEDIK MEDIS REHABILITASI
(ya/tidak) MEDIS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Dst
Validasi
c. JCI Library of Measures 3 : Memberikan ASI ekslusif

selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I–PC05:
Exclusive breast milk feeding during the newborn’s entire
hospitalization
JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di
INDIKATOR rumah sakit
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
OPERASIONAL sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka
bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa
adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk
selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
ALASAN DAN Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI
selama di rumah sakit sejak dilahirkan
x 100%
Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit
dalam periode 1 bulan
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
FORMULA
sakit sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode
1 bulan
TARGET 100%
melakukan observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI
59 | P a g e
Eksklusif.
KRITERIA 1. Bayi sehat yang lahir hidup
INKLUSI 2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA 1. Bayi yang dirawat di ICU
EKSKLUSI 2. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif .
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh kepala ruangan Unit Peristi.
data akan dilaporkan kepada Kadep IKA. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kadep IKA, kemudian setiap
Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
AREA Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi
PIC Kadep IKA
FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PENCATATAN
PERSALINANTANGGAL
ALASAN TIDAK
JUMLAH BAYI BARU
JENIS SUSU DIBERIKAN ASI
NAMA NO. LAHIR YANG PULANG
NO YANG EKSKLUSIF KET
BAYI RM / KELUAR RUMAH
DIBERIKAN (diluar kriteria
SAKIT BULAN INI
eksklusi)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
60 | P a g e
d. JCI Library of Measures 4 : Angka kejadian dekubitus
grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan
29,5 persen dalam berbagai studi klinis.
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori grade II atau
lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
x 100%
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun
dalam periode yang sama
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
FORMULA
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET ≤2.7%
61 | P a g e
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
INKLUSI berusia ≥ 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
data akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bagian
Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
PIC Kepala Bagian Keperawatan
PENCATATAN kriteria inklusi
JIKA YA PADA
KEJADIAN
NAMA KOLOM 6, K
NO. DIAGNOSA DEKUBITUS
TGL
NO PASIEN TERIDENTIFIKASI E
RM MEDIS grII/LEBIH
BARU HARI KE BERAPA? T
(ya/tidak)
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
dst
e. JCI Library of Measures 5 : Penggunaan systemic

corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma
62 | P a g e
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, CAC-2 :
Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids
durign hospitalization
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
INDIKATOR penderita asma
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling
sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam
penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka
kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak
OPERASIONAL penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen
bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan
pengobatan systemic corticosteroids.
ALASAN/ Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak
IMPLIKASI/ merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk
RASIONALISASI mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi
kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah
selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
Systemic corticosteroid selama dirawat di RS dlm 1 bln ( org )
x
100%
Jumlah pasien rawat inap anak – anak ( usia 2 – 17 tahun ) yang pulang /
keluar RS dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan ( oran g)
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang
/ keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET ≥90%
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan
diagnosa ICD
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
63 | P a g e
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI Corticosteroids.
PENCATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kadep IKA. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kadep IKA, kemudian setiap
Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
PELAPORAN Perawatan Obsgyn sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Departemen Obsgyn,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
PIC Kadep IKA
kriteria inklusi
PENCATATAN
DIRESEPKAN
TGL / K
N NAMA / NO. DIAGNOSA CORTICOSTEROID
TGL JAM E
O UMUR RM MEDIK SAAT DIRAWAT
MRS T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
3. Indikator Mutu IPSG

a. IPSG 1 : Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap
JUDUL Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas
sesuai standar
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
OPERASIONAL untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas
64 | P a g e
pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan
nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki.
Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas pada setiap
pasien rawat inap baru berdasarkan jenis kelamin dan sesuai standar
x
100%
NUMERATOR Jumlah
Jumlah
seluruhpasien rawatinap
pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas pada setiap
(orang)
FORMULA
pasien rawat inap baru berdasarkan jenis kelamin dan sesuai standar.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap
STANDAR 100%
KRITERIA Seluruh pasien rawat inap baru
INKLUSI
KRITERIA Pasien pindahan ruangan lain
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari
REKAPITULASI Setiap bulan
UNIT
PELAPORAN Instalasi Rawat Inap dan YMU Paviliun sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
65 | P a g e
FORMAT
JUMLAH PASIEN BARU
PENCATATAN NO TANGGAL
JUMLAH PASIEN
YANG MEMAKAI GELANG KET
BARU
IDENTITAS
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
b. IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode

READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien
secara verbal melalui telepon
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada
INDIKATOR saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui
telepon
Outcome
dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.
DEFINISI Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan
benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa
OPERASIONAL apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan / atau dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter
tentang obat yang bersifat sound a like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ
BACK pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling
lambat dalam 1x 24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
 Stempel READ BACK

 Tanda tangan dokter dan pelapor
 Tulisan instruksi dari dokter
 Tanggal dan jam pemberian instruksi
ALASAN/ Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
IMPLIKASI/ pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
RASIONALISASI terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
66 | P a g e
sesuai instruksi.
Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
FORMULA
NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada
Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko.
AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC Ketua Komite KP-RS
FORMAT
JUMLAH JUMLAH INSTRUKSI
PENCATATAN N
PROFESI INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH
NAMA O.
TGL
NO PEMBERI VERBAL DI READ BACK KET

PASIEN R
INSTRUKSI YANG DENGAN TEPAT DAN
M
TERIDENTIFIKASI BENAR
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
c. IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh
67 | P a g e
Farmasi
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.
INDIKATOR
Outcome
dalam pemberian obat elektrolit pekat
DEFINISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
OPERASIONAL yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 ≥40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high
alert sesuai standar makan harus dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
IMPLIKASI/ tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
RASIONALISASI dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien
jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah
langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
68 | P a g e x 100%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
FORMULA
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
supervisi Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang
dilaksanakan setiap hari.
KRITERIA Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di Ruangan
INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite
KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Kepala Komite KP-RS
FORMAT
JUMLAH OBAT JUMLAH NAMA OBAT
PENCATATAN HIGH ALERT YG OBAT HIGH HIGH ALERT
TGL
NO RUANGAN DIBERIKAN ALERT YANG TIDAK KET

LABEL SESUAI YANG DIBERIKAN
STANDAR DIPANTAU LABEL (KNC)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
69 | P a g e
d. IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum
tindakan operasi
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum
tindakan operasi
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan
pasien tindakan operasi
DEFINISI Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah
OPERASIONAL sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah
sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif
atau tidak adekuat antara anggota Komite bedah, kurang/tidak
melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan
tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Penandaan lokasi
operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda
yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di
rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan
melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi),
atau multipel level (tulang belakang). Site marking dilakukan di
ruangan perawatan dan penilaian kelengkapan site marking
dilakukan saat serah terima pasien di Ruangan Penerimaan Pasien
Kamar Operasi.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Untuk menSITE MARKING yang tepat dan benar akan :
RASIONALISASI  Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
70 | P a g e
dipampang;
 Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus
dan/atau implant-implant yang dibutuhkan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada
SITE MARKING lengkap
x 100%
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
(hitung per-jumlah tindakan)
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING

lengkap
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi yang memerlukan site marking
dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan)
TARGET 100%
melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi
dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh tindakan operasi
KRITERIA EKSKLUSI -
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite KP-RS setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi
71 | P a g e
FORMAT
SITE MARKING ADA
PENCATATAN T JENIS (YA/TIDAK) PADA SAAT K
N NAMA NO.
G TINDAKAN SERAH TERIMA DI E
O PASIEN RM
L OPERASI RUANG PENERIMAAN T
PASIEN DI IKO
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
e. IPSG 5 : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
OPERASIONAL prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
IMPLIKASI/ mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
RASIONALISASI digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
72 | P a g e
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif
seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100%
=___%
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang
sama (momen)
TARGET ≥80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh Komite PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan
jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh
setiap surveyor.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Komite PPI-
PELAPORAN RS, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada
Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Semua Area Klinis
73 | P a g e
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode
PENCATATAN enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
f. IPSG 6 : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

rumah sakit
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
OPERASIONAL dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
IMPLIKASI/ beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
RASIONALISASI meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah
dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x
1000‰=___‰
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan
yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan
format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
74 | P a g e
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
PELAPORAN Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian
akan dikoordinasikan kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite KP-RS setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
AREA Ruang Rawat Inap
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
TANGGAL MRS
TANGGAL / PELAPO-
NAMA JAM RAN K
N NO. KLASIFIKASI TINDAK
PASIEN / INSIDEN Insiden E
O RM PERLUKAAAN LANJUT
UMUR PASIEN KPRS T
JATUH (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
ds
t
Verifikasi :
BAB IV
DOKUMENTASI
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan

pendokumentasiannya adalah sebagai berikut :
1. Unit/bagian mengambil data hasil pemantauan di unit/bagiannya masing-masing.

2. Unit/bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan ke unit / bagian di atasnya.
3. Komite Mutu dan Manajemen Risiko mengkompilasi dan menganalisa data hasil
pemantauan.
75 | P a g e
4. Komite Mutu dan Manajemen Risiko juga mengevaluasi performa setiap unit/bagian
yang memantau indikator yang sama untuk mengetahui unit/bagian mana yang telah
melakukan upaya perbaikan mutu paling baik.
5. Hasil analisa data tersebut kemudian diuji validasi oleh petugas validasi data
6. Data yang telah divalidasi diunggah di web rumah sakit agar dapat diakses oleh
masyarakat umum.
7. Komite Mutu dan Manajemen Risiko menyusun laporan hasil analisa data untuk
periode 3 bulan dan 1 tahun serta hasil penghitungan performa unit/bagian yang terbaik
dan melaporkan ke Kepala RS rumah sakit.
8. Kepala RS memberikan rekomendasi tindak lanjut
9. Kepala RS melaporkan ke Dewan Pengawas
10. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan
Pengawas dimasukkan dalam situs resmi RS.
BAB V
PENUTUP
Tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau

pelayanan yang bermutu tinggi menjadi prioritas dalam pelayanan kesehatan. Mutu
pelayanan dan keselamatan pasien merupakan bagian dari pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sehingga mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit di pengaruhi
oleh mutu pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan di katakan berm utu
apabila pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan Standar yang
ditetapkan dan untuk mengukur seberapa baik mutu pelayanan rumah sakit yang
diberikan diperlukan suatu indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien
rumah sakit bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh
76 | P a g e
karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan mutu diperlukan upaya yang
terpadu dari semua tenaga kesehatan.
Bila indikator pelayanan dan keselamatan pasien tersebut dinilai sangat
berbahaya atau berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan
pengawasan atau monitoring yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat.
Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh perawat serta
karyawan untuk memperbaiki atau meningkatkan mutu layanan.
Demikian panduan pemantauan data mutu dan keselamatan pasien ini dibuat
sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Ditkesad.
Jakarta,
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Douglas S. Umboh, MARS

Brigadir Jenderal TNI
77 | P a g e

RSPAD-Peningkatan-Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSPAD-Peningkatan-Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Jakarta, Juni 2013

KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

BUKU PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Menimbang : 1. Bahwa RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad selalu berupaya untuk

2. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot

3. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat

4. Bahwa sehubungan dengan perKomitebangan pada huruf a ,b,dan c

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tentang Keselamatan

Memperhatikan : 1. Surat Perintah Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Nomor

Menetapkan : 1. Buku Pedoman tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2. Buku Pedoman berklasifikasi biasa.

3. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagai Pembina Materi

4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Douglas S. Umboh, MARS

1. Ketua Komite Medik RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

A. Sejarah Perkembangan Mutu.

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :

C. Definisi Upaya Mutu di Puskesmas…

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya

Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas maka disusunlah

E. Standar dan Rencana Implementasi Mutu

1. Standar 1. Semua yang bertanggung jawab memimpin dan

a. Standar 1.1 Pimpinan bekerja sama menjalankan peningkatan

Implementasi: Ketua Komite Mutu membuat laporan kepada pimpinan serta

b. Standar 1.2 Pimpinan memprioritaskan proses yang harus

Implementasi : Pimpinan dan Ketua Komite Mutu menentukan indicator

1) Indikator Mutu Klinis

2) Indikator Mutu Manajerial

1 Pengadaan suplai serta Kekosongan stok obat esensial Kamar obat

2 pelaporan kegiatan, seperti Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Ketua Komite

3 Managemen Risiko Insiden Tertusuk Jarum Kanit Kesling

yang membahayakan kalibrasi BPFK Pengendalian

3) Indikator Mutu JCI Library of Measures

1 Perinatal Care ( I – PC – Persentase tindakan Sectio Caesarea Kadep Obsgyn

4) Indikator Mutu IPSG ( International patient Safety Goals )

c. Standar 1.3 Pimpinan menyediakan teknologi dan penunjang

d. Standar 1.4 Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien

e. Standar 1.5 Staf di training untuk berpartisipasi dalam program.

2. Standar 2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun

a. Standar 2.1 Pedoman praktek klinis dan clinical pathways dan

Area klinis Pathways Alasan pemilihan Ukuran kinerja

Kardiologi Acute Myocard High cost high risk Kesesuaian pelayanan

3. Standar 3. Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting

5. Standar 5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk

6. Standar 5.1. Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau

No Indikator Judul Indikator PJ

1 Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi Kejadian reaksi transfusi Kasubinstal

9. Standar 8. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan

10. Standar 9. Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.

12. Standar 11. Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan

F. Pemantauan Indikator Mutu

Pemantauan indikator mutu dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Indikator / Person in

1. Indikator Mutu Klinik

b) Klinik 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pat.