REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 Jenis-jenis pelayanan 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3
yang disediakan
termasuk jadual, dsb
(brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
2 Hasil identifikasi 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
kebutuhan dan harapan
pengguna (hasil survey,
smd, mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP1,EP2
identifkasi kebutuhan .EP3,EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3
5 Bukti pelaksanaan 1.1.3.EP3
perbaikan mutu dan
kinerja
6 Bukti pelaksanaan 1.1.5.EP1.EP3
monitoring thd ,
pelayanan/upaya 1.2.2.EP2
puskesmas dan hasilnya 1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd 1.2.3.EP1,
kemudahan akses EP2
8 Bukti pelaksanaan 1.2.3.EP3
kegiatan sesuai jadual 1.2.4.EP3
9 Bukti pelaksanaan 1.2.3.EP5
komunikasi dengan
masyarakat
10 Hasil kajian masalah 1.2.5.EP3,EP4
spesifik/masalah
potensial dan
tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd 1.2.5.EP6
pemberian informasi
12 Bukti perbaikan alur 1.2.5.EP7
kerja pelayanan/upaya
13 Bukti evaluasi dan tindak 1.2.6.EP2,EP3
lanjut thd ,EP4
keluhan/umpan balik
14 Monitoring dan 1.3.1.EP2,EP3 2.3.6.EP4 3.1.4.EP1 4.3.1.EP1,EP2
Penilaian kinerja 2.3.7.EP2 ,EP3,EP4,EP5
puskesmas/program/up
aya puskemas yang
melibatkan lintas
program dan lintas
sector
15 Bukti analisis kinerja dan 1.3.2.EP4,EP5 4.3.1.EP1,EP2 6.1.2.EP5
tindak lanjut berupa ,EP3,EP4,EP5 6.1.3.EP1,E
perbaikan kinerja P2,EP3,EP4
dengan partisipasi lintas
program dan lintas
sector (dlm bentuk saran
inovatif)
16 Bukti adanya survey 6.1.4.EP1
untuk memperoleh
masukan dari
masyarakat /sasaran
untuk saran perbaikan
17 Bukti adanya pertemuan 6.1.4.EP3
dengan tokoh
masyarakat, lsm dsb
untuk perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas
18 Bukti adanya peran serta 6.1.4.EP4
masyarakat dalam
perbaikan kinerja Upaya
 Puskesmas
19 Bukti pertemuan 6.1.2.EP1
pembahasan kinerja 6.1.3.EP1,E
program dan upaya P2
perbaikan
20 Bukti sosialisasi hasil 6.1.5.EP6
perbaikan kinerja
kepada lintas program
dan lintas sektor
21 Bukti pelaksanaan 1.3.2.EP4,
kajibanding dan tindak EP5
lanjut kaji banding
22 Bukti monitoring 2.1.4.EP3,E
pemeliharaan sarana P4,EP5
dan tindak lanjutnya
23 Daftar inventaris 2.1.5.EP1
peralatan dan 2.6.1.EP2
pelaporannya 2.6.1.EP10
24 Bukti pelaksanaan 2.1.5.EP2
pemeliharaan peralatan 2.6.1.EP3,E
P4,EP5,
25 Bukti pelaksanaan 2.6.1.EP6,E
program kebersihan P7
lingkungan
26 Bukti pemeliharaan 2.6.1.EP8
kendaraan roda empat
dan roda dua
27 Bukti monitoring 2.1.5.EP4,E
peralatan dan bukti P5,EP6,EP7
kalibrasi
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
30 Hasil analisis dan 2.2.2.EP1
evaluasi kebutuhan 2.2.2.EP3
 tenaga
31 Surat ijin tenaga 2.2.2.EP5
kesehatan
32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5
33 Bukti Evaluasi uraian 2.3.2.EP3 5.3.3.EP1,EP2
tugas, analisis, dan ,EP3,EP4
tindak lanjut
34 Evaluasi kinerja 5.3.2.EP1,EP2
karyawan berdasarkan ,EP3,EP4
pelaksanaan uraian
tugas, analisis dan tindak
lanjut
35 Bukti evaluasi struktur 2.3.3.EP1
organisasi
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 7.1.3.EP4
37 Hasil analisis kompetensi 5.1.1.EP2,EP3
pegawai
38 Rencana pengembangan 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
pegawai
39 Bukti pelaksanaan 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
pengembangan
kompetensi (melalui
pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan 5.1.2.EP3,EP4
kegiatan orientasi
karyawan baru, evaluasi
dan tindak lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd hasil 2.3.4.EP6
sesudah mengikuti
pelatihan
42 Bukti pelaksanaan 2.3.5.EP2
program orientasi
43 Bukti tinjauan thd tata 2.3.6.EP3
 nilai dan tujuan
44 Bukti pelaksanaan 2.3.12.EP4,
komunikasi internal dan EP5
tindak lanjutnya
45 Bukti dan hasil 2.3.10.EP1 4.1.1.EP6
pelaksanaan lokakarya
mini
46 Identifikasi peran lintas 5.4.1.EP1
sector dan lintas
program
47 Pelaksanaan komunikasi 5.4.2.EP2
lintas sector dan lintas
program (mini
lokakarya, dsb)
48 Evaluasi thd 5.4.2. EP4
koordinasi/komunikasi
lintas program dan lintas
sector, dan tindak
lanjutnya
49 Hasil evaluasi peran 2.3.10.EP4
lintas sektor
50 Hasil analisis risiko dan 2.3.13.EP1, 5.1.5.EP1,EP2 8.5.1.EP1
tindak lanjut risiko dan EP2,EP3 ,EP3,EP4,EP6
dampak terhadap
lingkungan
51 Laporan kejadian tidak 5.1.5.EP5
diharapkan/risiko
52 Bukti audit keuangan, 2.3.16.EP5
hasil dan tindak lanjut
53 Hasil evaluasi thd 2.3.17.EP5
pengelolaan data dan
informasi dan tindak
lanjutnya
54 Kontrak pihak ketiga, 2.5.2.EP1,E
 monitoring dan tindak P2,EP3
lanjutnya
55 Komitmen bersama 3.1.1.EP5
peningkatan mutu,
kinerja, dan
keselamatan
56 Bukti pelaksanaan 3.1.2.EP2
perbaikan mutu dan 3.1.6.EP1,EP
kinerja (koreksi, 2,EP3,EP4,E
tindakan korektif, P5
tindakan preventif)
57 Notulen rapat adanya 3.1.3.EP3
inovasi perbaikan mutu
dan kinerja
58 Pelaksanaan tinjauan 3.1.2.EP3,EP
manajemen,hasil, dan 4
tindak lanjutnya
59 Pelaksanaan audit 3.1.4.EP2,EP
internal, hasil, 3,EP4,EP%
rekomendasi, dan tindak
lanjut
60 Bukti pelaksanaan 3.1.7
kajibanding, analisis,
hasil, dan tindak lanjut
61 Komunikasi dengan 4.1.1.EP1,EP2 5.1.3.EP2
kelompok sasaran
62 Hasil identifikasi 4.1.1.EP2
kebutuhan kelompok
sasaran

63 Perbaikan 4.1.2.EP4,EP5
program/upaya
puskesmas berdasar
hasil analisis kebutuhan
64 Bukti pembinaan oleh 5.1.4.EP1,EP3
atasan
65 Bukti pelaksanaan 4.1.3.EP3,EP5 5.1.4.EP7
komunikasi (koordinasi)
dengan tokoh
masyarakat, lintas
sector, dan kelompok
sasaran (baik untuk
membahas peluang
perbaikan , maupun
hasil-hasil pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan
tindak lanjutnya
66 Sosialisasi ttg jadual 4.2.1.EP3,EP5 5.2.2.EP5
kegiatan program 4.2.2.EP5
67 Evaluasi thd pemberian 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
informasi/sosialisasi ttg
program
68 Bukti pelaksanaan 4.2.1.EP3
kegiatan sesuai jadual
69 Bukti monitoring dan 4.1.3.EP1 5.2.3.EP1,EP3
valuasi dan tindak lanjut 4.2.1.EP5 ,EP6
pelaksanaan kegiatan 4.2.2.EP4,EP5 5.5.2.EP1,EP2
program (termasuk 4.2.3.EP1,EP2 ,EP3,EP4,
analisis thd masalah, ,EP3 5.5.3.EP1,
hambatan pelaksanaan EP2,EP3
program/upaya, 5.6.2.EP1,EP2
perubahan regulasi, dsb) ,EP3,EP4,EP5
5.6.3.EP1,EP2
,EP3
70 Evaluasi thd prosedur 5.5.2. EP5
dan kegiatan monitoring
dan tindak lanjutnya
71 Evaluasi thd akses 4.2.3.EP4,EP5
 masyarakat thd program
dan tindak lanjutnya
72 Evaluasi thd metoda dan 4.2.3.EP2
tehnologi dalm
penyelenggaraan
program/upaya
73 Hasil identifikasi peran 5.4.1.EP1
lintas sektor
74 Bukti pengendalian 5.5.1.EP4
dokumen dan rekaman
75 Bukti adanya kegiatan 6.1.1.EP1
penggalangan komitmen 6.1.2.EP3
dan bukti komitmen
76 Bukti peran serta lintas 6.1.1.EP6
sector, lintas program
dalam perbaikan kinerja
dan pelaksanaan
program
77 Bukti pelaksanaan 6.1.8.EP4
program PONED
78 Bukti monitoring dan 6.1.8.EP5
evaluasi program PONED
79 Daftar rujukan PONED 6.1.8.EP9
80 Bukti pelaksanaan 6.1.9.EP4
program
penanggunlangan
HIV/AIDS (laporan kerja
tim penanggulangan
HIV/AIDS)
81 Evaluasi dan tindak 6.1.9.EP5
lanjut terhadap program
penanggulangan
HIV/AIDS
82 Bukti pelaksanaan 6.1.10 EP2
 program DOTS
83 Bukti monitoring dan 6.1.10.EP5,
evaluasi pelaksanaan EP6
program DOTS dan
tindak lanjutnya
84 Hasil identifkasi 7.1.1.EP5,EP6
kebutuhan/kepuasan
pasien, analisis dan
tindak lanjut
85 Bukti penyampaian 7.1.3.EP1,EP3
informasi hak dan
kewajiban pasien
kepada pasien
86 Bukti evaluasi thd 7.10.2.EP3
pemberian informasi
kepada pasien dan
tindak lanjutnya
87 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.EP4
88 Bukti pelaksanaan 7.5.4.EP1,EP2
rujukan kritis yang
dimonitor oleh staf yang
kompeten
89 Bukti umpan balik 7.10.1.EP4
rujukan
90 Bukti pelatihan kegawat 7.2.3.EP2,EP4
daruratan
91 Monitoring dan evaluasi 7.4.1.EP4,EP5
terhadap pelaksanaan
prosedur pelayanan
klinis, analisis dan tindak
lanjut
92 Bukti pelaksanaan 7.4.4.EP3,EP4
informed consent
93 Monitoring dan evaluasi 7.4.4.EP5
 thd pelaksanaan
informed consent
94 Hasil identifikasi 7.1.5.EP1
hambatan Bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
kendala fisik
95 Bukti analisis dan tindak 7.1.5.EP2
lanjut untuk mengatasi
kendala fisik, budaya,
Bahasa dsb
96 Hasil monitoring dan 7.6.4
evaluasi kinerja klinis,
analisis, dan tindak
lanjut
97 Hasil identifikasi keluhan 7.6.5.EP1,
pasien dan tindak EP3,EP4
lanjutnya
98 Bukti monitoring dan 8.1.5.EP4
evaluasi ketersedian
reagen dalam pelayanan
lab dan tindak lanjutnya
99 Bukti pelaksanaan 8.1.7 EP2,EP3
kalibrasi dan validasi
peralatan lab
100 Upaya perbaikan jika 8.1.7.EP4
ada hasil lab yang
menyimpang
101 Bukti pelaksanaan PMI 8.1.7.EP7
dan PME
102 Bukti program 8.1.8.EP1,EP5
pelaksanaan manajemen
risiko lab, analisis dan
tindak lanjut
103 Bukti pelaporan insidens 8.1.8.EP3
 laboratorium
104 Bukti pelaksanaan 8.1.8.EP6
program orientasi
105 Bukti pelaksanaan 8.1.8.EP7
pelatihan prosedur baru,
bahan berbahaya, alat
baru
106 Bukti pelaksanaan 8.2.2.EP6
pengawasan obat oleh
Dinas Kesehatan
107 Pelaporan kejadian 8.2.2.EP4
kesalahan pemberian
obat, KNC, dsb serta
upaya perbaikan dan
tindak lanjut
108 Bukti Pelaksanaan 8.2.3.EP1
pemberian informasi
obat pada pasien
109 Bukti pemberian 8.2.3.EP4
pelabelan pada obat
yang diberikan pada
pasien
110 Bukti pelaporan efek 8.2.4.EP1,
samping obat, KTD, EP2, EP3, EP4
kesalahan pemberian
obat dan tindak
lanjutnya
111 Bukti monitoring 8.2.6.EP3
ketersediaan obat
emergensi
112 Bukti pelaksanaan 8.3.2.EP1
program pengamanan
thd risiko radiasi
113 Bukti pelaksanaan 8.3.2.EP6,EP7
 orientasi ttg prosedur
dan praktik keselamatan
petugas radiologi,
prosedur baru, bahan
berbahaya
114 Monitoring ketepatan 8.3.4.EP2
waktu penyampaian
hasil radiologi
115 Daftar inventaris 8.3.5.EP2,
pealatan radiologi
116 Bukti pelaksanaan 8.3.5.EP3
inspeksi dan testing
peralatan radiologi
117 Bukti monitorin, 8.3.5.EP4.EP5
pemeliharaan, dan
tindak lanjut peralatan
radiologi
118 Pelaksanaan kalibrasi 8.3.5.EP3
peralatan radiologi
119 Pelabelan perbekalan 8.3.6.EP5
radiologi
120 Hasil montoring 8.3.7.EP3
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan radiologi
121 Bukti pelaksanaan 8.3.7.EP5
program mutu radiologi 8.3.8.EP1,EP2
,EP3,EP4,EP5
122 Bukti monitoring kinerja 8.3.7.EP6
pelayanan radiologi
123 Kelengkapan isi rekam 8.4.4.EP1
medis
124 Bukti pelaksanaan 8.4.4.EP2
monitoring kelengkapan
isi rekam medis
125 Jadual dan bukti 8.5.1.EP2
pelaksanaan
pemeliharaan system
utilitas (listrik, air,
ventilasi, dsb
126 Bukti pelatihan 8.5.1.EP3
penanggulangan
kebakaran
127 Bukti jadual dan 8.5.1.EP4,EP5
pelaksanaan program 8.6.2.EP1,EP2
pemeliharaan dan ,EP3
perbaikan peralatan
klinis
128 Bukti pelaksanaan 8.6.2.EP4
perbaikan
alat/penggantian alat
rusak
129 Bukti pelaksanaan 8.5.2.EP1,EP2
pengendalaian bahan ,EP3
berbahaya dan limbah
berbahaya
130 Bukti pelaksanaan 8.5.3.EP3,
program pemeliharaan
lingkungan puskesmas
(termasuk
pendidikan/pelatihan)
131 Bukti monitoring 8.5.3.EP4
pelaksanaan program
pemeliharaan
lingkungan
132 Bukti pelaksanaan 8.7.1.EP1,EP2
penilaian dan evaluasi ,EP3
kompetensai tenaga
klinis
133 Bukti evaluasi kinerja 8.7.2.EP1,EP2
tenaga klinis, analisis, ,EP3
dan tindak lanjut
134 Bukti peningkatan 8.7.3.EP4
kompetensi tenaga klinis
135 Bukti pemberian 8.7.4.EP2,EP3
kewenangan khusus jika
tenaga kesehatan yang
berwenang tidak
tersedia, evaluasi, dan
tindak lanjutnya
136 Bukti pengumpulan data 9.1.1.EP3
kinerja/mutu klinis, 9.3.3.EP1,E
analisis, dan pelaporan P2,EP3
9.4.2.EP1,E
P2
137 Bukti pelaksanaan 9.1.1.EP4
monitoring dan evaluasi
kinerja/mutu klinis, dan
tindak lanjutnya
138 Dokumentasi pelaporan 9.1.1.EP5
KTD,KPC,KNC
140 Bukti Analisis dan tindak 9.1.1.EP7
lanjut KTD,KPC, dan KNC
141 Bukti Identifikasi risiko 9.1.1.EP8,E
pelayanan klinis, analisis, P9,EP10
dan tindak lanjut (bukti
pelaksanaan FMEA)
142 Hasil evaluasi perilaku 9.1.2.EP1,E
tenaga klinis, analisis, P3
dan tindak lanjut
143 Bukti sosialisasi budaya 9.1.2.EP2
mutu dan keselamatan
pasien, evaluasi dan
 tindak lanjut
144 Bukti ada rencana 9.4.2.EP5
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
145 Bukti pelaksanaan 9.1.3.EP2
program peningkatan 9.4.2.EP6
mutu klinis dan
keselamatan pasien
146 Bukti evaluasi dan tindak 9.1.3.EP3
lanjut thd program 9.4.2.EP8
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
147 Bukti pelaksanaan 9.2.1.EP2
sosialisasi mutu klinis
dan keselamatan pasien
148 Bukti keterlibatan 9.2.1.EP4,E
tenaga klinis dalam P5,EP6,EP7
program peningkatan
mutu (mulai dari
penetapan area
prioritas, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi)
149 Bukti monitoring 9.2.2.EP1
pelaksanaan SPO klinis
150 Bukti dokumentasi 9.4.3.
pelaksanaan kegiatan
program mutu dan
keselamatan pasien
151 Bukti sosialisasi proses 9.4.4.EP2
dan hasil kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
152 Bukti evaluasi thd 9.4.4.EP3
 pelaksanaan sosialisasi
proses dan hasil
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
153 Bukti pelaporan kegiatan 9.4.4.EP4
dan hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota