RENCANA DISTRIBUSI PENGADAAN PERALATAN KESEHATAN TAHUN 2022

NAMA PUSKESMAS PENERIMA

No Nama Barang Volume Simpang Tigander Tigabina Laubale Kutabulu Tigapan JUMLAH
Korpri Naman Merek Payung
Empat ket nga ng h ah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Set Tindakan dan Gawat Darurat

1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter
dengan manset dewasa
4 unit 1 1 1 1 4
2 Brankar 4 unit 1 1 1 1 4
3 Doppler 4 unit 1 1 1 1 4
4 EKG 4 unit 1 1 1 1 4
5 Lampu kepala/Head Lamp 4 unit 1 1 1 1 4
6 Lampu Periksa 4 unit 1 1 1 1 4
7 Laringoskop anak 4 unit 1 1 1 1 4
8 Laringoskop dewasa 4 unit 1 1 1 1 4
9 Otoscope 4 unit 1 1 1 1 4
10 Resusitator manual dan sungkup anak 4 unit 1 1 1 1 4
11 Resusitator manual dan sungkup dewasa 4 unit 1 1 1 1 4
12 Resusitator manual dan sungkup neonatus 4 unit 1 1 1 1 4
13 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 4 unit 1 1 1 1 4
14 Stetoskop Dewasa 4 unit 1 1 1 1 4
Set Kesehatan Ibu, Anak (KIA)
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter
dengan manset dewasa 9 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
2 Doppler 9 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
3 Lampu Periksa 9 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
4 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 9 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
5 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 9 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
6 Stetoskop Anak 9 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
7 Stetoskop Dewasa 9 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
8 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 9 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
9 USG 2 Dimensi 6 unit 1 1 1 1 1 1 6
Jumlah 14 23 8 23 8 9 9 9 9 22 134
 HARGA SATUAN DISTRIBUSI PERALATAN KESEHATAN hasil REALISASI PENGADAAN ALAT KESEHATAN TA. 2022

Rincian Perhitungan
Penempatan
No Uraian Penyedia AKS Dan AKD Sumber Dana
Vol Sat Merk Type Harga Satuan (Rp) Ruangan

Set Tindakan dan Gawat Darurat

1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter Tindakan/ Gawat
dengan manset dewasa PT.Abadinusa Usaha Semesta Darurat
1 unit ABN DU-320 Digital 8,151,111 FKS-P2206-944885 DAK
Tindakan/ Gawat
PT.Sarandi Karya Nugraha Darurat
2 Brankar 1 unit KARIXA KA 15- 01BSS 10,932,600 AK1-P2206-955393 DAK
Tindakan/ Gawat
3 Doppler 1 unit FYROM INFINITY 7,581,111 FYROM INTERNATIONAL AK1-P2206-944892 Darurat DAK
HOSTECH Tindakan/ Gawat
PT.Permana Putra Mandiri Darurat
4 EKG 1 unit MEDICAL HS - 300 122,806,000 FKS-P2206-955383 DAK
Tindakan/ Gawat
5 Lampu kepala/Head Lamp 1 unit Indomed Premium 2,420,000 PT. KARYA INDAH MEDIKA AK1-P2206-969461 Darurat DAK
Tindakan/ Gawat
PT.Buana Intiprima Medika Darurat
6 Lampu Periksa 1 unit MIKI LP03-5W 12,086,667 AK1-P2206-944907 DAK
Tindakan/ Gawat
PT.Abadinusa Usaha Semesta Darurat
7 Laringoskop anak 1 unit ABN MACINTOSH 7,143,000 AK1-P2206-980788 DAK
Tindakan/ Gawat
PT.Abadinusa Usaha Semesta Darurat
8 Laringoskop dewasa 1 unit ABN MACINTOSH 7,143,000 AK1-P2206-955402 DAK
Tindakan/ Gawat
PT.Karsa Mandiri Alkesindo Darurat
9 Otoscope 1 unit SAFFA 17.440.01 994,000 AK1-P2207-1032945 DAK
Tindakan/ Gawat
PT.Rajawali Nusindo Darurat
10 Resusitator manual dan sungkup anak 1 unit Ambu Ambu 2,658,274 AK1-P2206-1004851 DAK
Tindakan/ Gawat
PT.Rajawali Nusindo Darurat
11 Resusitator manual dan sungkup dewasa 1 unit Ambu 2,658,274 AK1-P2206-1004851 DAK
Tindakan/ Gawat
PT.Rajawali Nusindo Darurat
12 Resusitator manual dan sungkup neonatus 1 unit Ambu 2,658,274 AK1-P2206-1004851 DAK
Tindakan/ Gawat
13 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 unit Fyrom Tabung Baja 6,560,000 FYROM INTERNATIONAL AK1-P2206-944892 Darurat DAK
Tindakan/ Gawat
PT.Abadinusa Usaha Semesta Darurat
14 Stetoskop Dewasa 1 unit ABN Classic Optima 1,074,500 AK1-P2206-955402 DAK
 Rincian Perhitungan
Penempatan
No Uraian Penyedia AKS Dan AKD Sumber Dana
Vol Sat Merk Type Harga Satuan (Rp) Ruangan

Set Kesehatan Ibu, Anak (KIA)

1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter Kesehatan Ibu,
dengan manset dewasa PT.Abadinusa Usaha Semesta Anak (KIA)
1 unit ABN DU-320 Digital 8,151,111 FKS-P2206-944885 DAK
Kesehatan Ibu,
2 Doppler 1 unit FYROM INFINITY 7,581,111 FYROM INTERNATIONAL AK1-P2206-944892 Anak (KIA) DAK
MENARA INTI KREASI Kesehatan Ibu,
3 Lampu Periksa 1 MIKI LP03-5W 12,086,667 INDONESIA AK1-P2206-944907 Anak (KIA) DAK
Kesehatan Ibu,
4 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 unit KARIXA KA 08- 12A 13,684,056 PT.Sarandi Karya Nugraha AK1-P2206-944927 Anak (KIA) DAK
Kesehatan Ibu,
5 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 1 unit Moftech Speculum 95 mm / 517,839 MOFTECH MEDICAL SYSTEM AK1-P2206-944944 Anak (KIA) DAK
Kesehatan Ibu,
6 Stetoskop Anak 1 unit ABN Classic-S 630,467 PT. Abadinusa Usahasemesta AK1-P2206-955455 Anak (KIA) DAK
Kesehatan Ibu,
7 Stetoskop Dewasa 1 unit ABN Classic Optima 1,074,500 PT.Abadinusa Usaha Semesta AK1-P2206-955402 Anak (KIA) DAK
Kesehatan Ibu,
8 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 unit Fyrom Tabung Baja 6,560,000 FYROM INTERNATIONAL AK1-P2206-944892 Anak (KIA) DAK
Graha Tekno Kesehatan Ibu,
9 USG 2 Dimensi 1 unit APF Digital Ultrasound 149,800,000 PT.Graha Ismaya FKS-P2206-1004530 Anak (KIA) DAK
Medika

Keterangan Tambahan (Lokus),

1. Set Tindakan dan Gawat Darurat : 2. Set Kesehatan Ibu, Anak (KIA) : 3. USG 2 Dimensi :
- Simpang Empat - Tiganderket - Tiganderket
- Tiganderket - Tigabinanga - Tigabinanga
- Tigabinanga - Payung - Laubaleng
- Payung - Korpri - Kutabuluh
- Naman - Tigapanah
- Laubaleng - Merek
- Kutabuluh
- Tigapanah
- Merek
 KOP SURAT PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG ( ALAT KESEHATAN)

Pada Hari Ini Kamis Tanggal Enam Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Yang Bertandatangan Dibawah
Ini :
1. Nama :
2. NIP :
3. Jabatan : PENGURUS BARANG PUSKESMAS TIGANDERKET
Dalam hal ini disebut : PIHAK PERTAMA
1. Nama :
2. NIP :
3. Jabatan : Penanggung Jawab Ruangan Tindakan
Dalam hal ini disebut : PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Barang Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Karo TA. 2022,
dalam keadaan baik dan cukup :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KEADAAN KETERANGAN

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan

1 manset dewasa 1 unit baik
2 Brankar 1 unit baik
3 Doppler 1 unit baik
4 EKG 1 unit baik
5 Lampu kepala/Head Lamp 1 unit baik
6 Lampu Periksa 1 unit baik
7 Laringoskop anak 1 unit baik
8 Laringoskop dewasa 1 unit baik
9 Otoscope 1 unit baik
10 Resusitator manual dan sungkup anak 1 unit baik
11 Resusitator manual dan sungkup dewasa 1 unit baik
12 Resusitator manual dan sungkup neonatus 1 unit baik
13 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 unit baik
14 Stetoskop Dewasa 1 unit baik

Demikian berita acara serah terima barang ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Penanggung Jawab Ruangan Tindakan, Pengurus Barang Puskesmas Tiganderket,
NUHAR NUHAR
NIP. NIP.

Diketahui :
KEPALA PUSKESMAS TIGANDERKET,
 KARTU INVENTARIS RUANGAN ( KIR )
PUSKESMAS : TIGANDERKET
RUANG : Ruang Tindakan/ Gawat Darurat
KEADAAN BARANG
NO NAMA BARANG MEREK TYPE
BAIK RR
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan
1 manset dewasa ABN DU-320 Digital √ -
2 Brankar KARIXA KA 15- 01BSS √ -
3 Doppler FYROM INFINITY √ -
4 EKG HOSTECH MEDICAL HS - 300 √ -
5 Lampu kepala/Head Lamp Indomed Premium √ -
6 Lampu Periksa MIKI LP03-5W √ -
7 Laringoskop anak ABN MACINTOSH √ -
8 Laringoskop dewasa ABN MACINTOSH √ -
9 Otoscope SAFFA 17.440.01 √ -
10 Resusitator manual dan sungkup anak Ambu Ambu √ -
11 Resusitator manual dan sungkup dewasa Ambu √ -
12 Resusitator manual dan sungkup neonatus Ambu √ -
13 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator Fyrom Tabung Baja √ -
14 Stetoskop Dewasa ABN Classic Optima √ -

Mengetahui ;
Kepala Puskesmas………………..
U INVENTARIS RUANGAN ( KIR )

KEADAAN BARANG TAHUN

JUMLAH KETERANGAN
RB PENGADAAN

- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022
- 1 unit 2022

……………….., Januari 2023

Penanggung Jawab Ruangan………..
 KARTU INVENTARIS RUANGAN ( KIR )
PUSKESMAS : TIGANDERKET
RUANG : Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB dan Imunisasi
KEADAAN BARANG
NO NAMA BARANG MEREK TYPE
BAIK RR
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan
1 manset dewasa ABN DU-320 Digital √ -

2 Doppler FYROM INFINITY √ -

3 Lampu Periksa MIKI LP03-5W √ -

4 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa KARIXA KA 08- 12A √ -

Speculum 95 mm /
5 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium Moftech √ -

6 Stetoskop Anak ABN Classic-S √ -

7 Stetoskop Dewasa ABN Classic Optima √ -

8 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator Fyrom Tabung Baja √ -

APF Digital
Graha Tekno Medika
9 USG 2 Dimensi Ultrasound √ -

Mengetahui ;
Kepala Puskesmas………………..
U INVENTARIS RUANGAN ( KIR )

KEADAAN BARANG TAHUN

JUMLAH KETERANGAN
RB PENGADAAN

- 1 unit 2022

- 1 unit 2022

- 1 unit 2022

- 1 unit 2022

- 1 unit 2022

- 1 unit 2022

- 1 unit 2022

- 1 unit 2022

- 1 unit 2022

……………….., Januari 2023

Penanggung Jawab Ruangan………..
 RUANGAN DAN PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS

I. Pelayanan Gedung Puskesmas

1. Ruang Pemeriksaan Umum
I. SET PEMERIKSAAN UMUM 27
2. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat
I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT 76
3. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi
1 SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 35
2 SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK 17
3 SET PELAYANAN KB 18
4 SET IMUNISASI 2
4. Ruang Persalinan
1 SET OBSTETRI & GINEKOLOGI 36
2 Set AKDR Pasca Plasenta ( <10 menit ) 9
3 SET BAYI BARU LAHIR 5
4 SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL 46
5. Ruang Rawat Pasca Persalinan
I. SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN 10
6. Ruang Pemeriksaan Khusus
I. SET PEMERIKSAAN KHUSUS 6
7. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT 67
8. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
I. PERALATAN 25
9. Ruang ASI
I. SET ASI 3
10. Ruang Laboratorium
I. SET LABORATORIUM 29
11. Ruang Farmasi
I. SET FARMASI 12
12. Ruang Rawat Inap
I. SET RAWAT INAP 62
13. Ruang Sterilisasi
I. SET STERILISASI 2
14. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/Pantry)

Jaringan Pelayanan Puskesmas

II.
I. SET PUSKESMAS KELILING 75

Peralatan Untuk Pelayanan Luar Gedung Puskesmas

III.
1 KIT KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 20
2 KIT IMUNISASI 2
3 KIT UKS/SET PENJARINGAN KESEHATAN DAN
17
PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH
4 KIT UKGS 30
5 KIT BIDAN 48
6 KIT POSYANDU 10
7 Kit Sanitarian 21
8 KIT KESEHATAN LANSIA/POSBINDU PTM 14
724
A