Poli Tindakan/ Pelayanan 24 Jam

Bulan :
Tahun:

NO NAMA ALKES JUMLAH Nomor Izin Edar

AKD/AKL
1 AED 1
2 Alat cek GDS 1
3 Bak instrumen tertutup 6
4 Brankar 3
5 Celemek plastik 4
6 Dopler 1
7 Duk bolong 5
8 EKG 2
9 Forceps aligator 3 107036124465
10 Forceps bayonet 3 107036124465
11 Guedel airway 3
12 Gunting bedah standar lengkung, ujung tajam/ tumpul 3 11603515283
13 Gunting bedah standar lurus, ujung tumpul/ tumpul 5 11603515283
14 Gunting bedah standar, lengkung 3 11603515283
15 Gunting bedah standar, lengkung ujung tajam/ tajam 5 11603515283
16 Gunting bedah standar, lengkung ujung tumpul/ tumpul 3 11603515283
17 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/ tajam 5 11603515283
18 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/ tajam 5 11603515283
19 Gunting pembalut 2 1160351523
20 Gunting pembuka jahitan lurus 5 11603515283
21 Hooked Probes 1 10603614631
22 Kaca nasofaring ukuran 2,4,5,6 + handle 1 10703612465
23 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 + handle 1 10703612465
24 Kait dan kuret serumen 2 10703612465
25 Kanula hidung anak 3
26 Kanula hidung dewasa 3
27 Klem arteri 14 cm ( Kocher) 5
Tahun:

28 Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1x2 5 11603610850

29 Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 5 11603610850
30 Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1x2 5 11603610850
31 Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 1x2 5 11603610850
32 Klem arteri, lurus ( Kelly/ Kocher) 3 11603610850
33 Klem pemegang jarum jahit 4 11603513790
34 Kom untuk larutan 5
35 Korentang lengkung 23 ( Cheattle) 2
36 Kotak penyimpan jarum bekas 10
37 Kursi roda 2
38 Lampu kepala ( head lamp) 1
39 Laringoskop 1
40 Laringoskop anak 1
41 Laringoskop dewasa 1
42 Laringoskop neonatus 1
43 Lemari alat 1
44 Lemari obat 1
45 Margill forceps 3 11603610850
46 Meja instrumen 1
47 Meja mayo 2
48 Meja periksa 2
49 Monitor pasien 1 20501716240
50 Nebulizer 3
51 Neck collar, anak 2
52 Neck collar, dewasa 2
53 Nierbeken besar 4
54 Otoscope 2
55 Paramount bed 1
56 Pinset anatomis 14,5 cm 6
57 Pinset anatomis 18 cm 3
58 Pinset bedah 14,5 cm 6 11603610850
59 Pinset bedah 18 cm 3 11603610850
60 Pinset epilasi 1
61 Pinset insisi hordeolum/ chalazion 1
Tahun:

62 Pinset telinga 1 10703612465

63 Pulse oxymetri anak 1
64 Reflex hammer 1 11001610851
65 Resusitator anak 1
66 Resusitator bayi 1
67 Resusitator dewasa 1
68 Retraktor, pembuka kelopak mata 1
69 Senter/ pen light 2
70 Skalpel tangkai pisau operasi 5 11103613034
71 Spalk 1
72 Spekulum hidung 1 10703612465
73 Spekulum mata 1
74 Spekulum telinga P. 241 ( ukuran besar, sedang, kecil) 1 107036124465
75 Stand lamp (Lampu tindakan) 1
76 Stetoskop anak 1
77 Stetoskop dewasa 4 10501500734
78 Suction pump portable 1
79 Sudip Lidah logam 12 cm 4 10703613369
80 Sudip Lidah logam 16,5 cm 4 11603613369
81 Sungkup besar/ dewasa 1
82 Sungkup kecil/ bayi/ neonatus 1
83 Sungkup sedang/ anak 1
84 Tabung oksigen 1 meterkubik dan regulator 2
85 Tabung oksigen 2 meterkubik dan regulator 7
86 Tabung oksigen 6 meterkubik dan regulator 9
87 Tensimeter anak 1
88 Tensimeter digital 3
89 Termometer 3
90 Tiang infus 2
91 Timbangan bayi digital 1
92 Timbangan bayi manual 1
93 Timbangan dewasa 2 10901515393
94 Tissue forceps 1 11603610850
95 Tourniquet karet 1
Tahun:

96 Trolley emergency 1
97 Tromol 25x 120 mm 3
98 Tromol besar 1

Keterangan:
V: Berfungsi
X: Tidak berfungsi
- : Hilang
Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegia
Upaya Kesehatan Perorangan

dr. Median Decardo Silou

NIP: 198408252010011018
 INVENTARIS ALAT KESEHATAN

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
aksana Teknis Kegiatan Penanggung Jawab Alkes Koordi
hatan Perorangan

Lungguh Eka triani dr. Ken

252010011018 NIP: 198611122011012013 NIP: 10
 KETERANGAN
25 26 27 28 29 30 31
Koordinator Poli Pelayanan 24 jam

dr. Kenny Primatya

NIP: 10205219870602201508041
Poli Tindakan/ Pelayanan 24 Jam
Bulan :
Tahun:

NO NAMA ALKES JUMLAH

Nomor Izin Edar
AKD/AKL 1 2 3 4 5 6
1 Bak inst 4
2 Kait dan 1 10703612465
3 Spekulum 1 107036124465
4 EKG 2
5 Forceps 3 107036124465
6 Forceps a 3 107036124465
7 Guedel a 3
8 Gunting 2 1160351523
9 Kaca lari 1 10703612465
10 Kaca na 1 10703612465
11 Otoscop 1
12 Lampu ke 1
13 Kursi ro 2
14 Pinset te 1 10703612465
15 Margill f 3 11603610850
16 Nebulize 2
17 Reflex 1 11001610851
18 Pinset b 3 11603610850
19 Retrakto 1
20 Skalpel t 3 11103613034
21 Spalk 1
22 Spekulu 1 10703612465
23 Stand la 1
24 Tiang inf 2
25 Sudip Li 4 10703613369
26 Stetosko 4 10501500734
27 Stetosko 1
28 Sudip Li 4 11603613369
29 Meja per 2
30 Tourniqu 1
31 Hooked 1 10603614631
32 Neck col 1
33 Gunting 5 11603515283
34 Tensimet 3
35 Timbang 2 10901515393
36 Timbanga 1
37 Resusita 1
38 Resusita 1
39 Resusitat 1
40 Laringos 1
41 Sungkup 1
42 Sungkup 1
43 Sungkup 1
44 Tabung o 2
45 AED 1
46 Tensimet 1
47 Suction 1
48 Gunting 3 11603515283
49 Gunting 5 11603515283
50 Gunting 3 11603515283
51 Gunting 5 11603515283
52 Klem arte 5 11603610850
53 Klem art 5
54 Klem art 3 11603610850
55 Klem arte 3 11603610850
56 Klem arte 3 11603610850
57 Pinset b 5 11603610850
58 Klem pem 5 11603513790
59 Termome 3
60 Tissue f 1 11603610850
61 Brankar 4
62 Nierbeke 2
63 Kanula h 3
64 Kanula h 3
65 Klem arte 3 11603610850
66 Korentan 2
67 Bengkok 3
68 Pinset a 5
69 Gunting 3 11603515283
70 Tensimete 3
71 Celemek 4
72 Duk bolo 5
73 Laringos 1
74 Alat cek 1
75 Senter 3
76 Neck coll 1
77 Doppler 1
78 Gunting 5
79 Gunting 3
80 Kotak pe 10
81 Laringos 1
82 Laringos 1
83 Lemari al 1
84 Kom untu 5
85 Meja ins 1
86 Pinset a 3
87 Pinset ep 1
88 Pinset in 1
89 Spekulu 1
90 Tromol b 1
91 Tromol 3
92 Meja ma 1
93 Pulse ox 1
94 Monitor 1 20501716240
95 Hepafilte 1
Keterangan:
V: Berfungsi
X: Tidak berfungsi
- : Hilang
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Upaya Kesehatan Perorangan

dr. Median Decardo Silou

NIP: 198408252010011018
 INVENTARIS ALAT KESEHATAN

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
EHATAN

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Koordinator Poli Pelayanan 24 jam

dr. Kenny Primatya

NRK: 102052198706022015/08041
 KETERANGAN
27 28 29 30 31
 Pelayanan 24 jam

8706022015/08041