PROPOSAL TEKNIS KLINIK PRATAMA QUICKTEST

1. STRUKTUR ORGANISASI KLINIK

2. DAFTAR KETENAGAAN

TENAGA KESEHATAN
MASA BERLAKU
No. NAMA JABATAN PENDIDIKAN NO.STR STR
1 dr. Adams Selamat A K H Dokter Dokter 3611100320133717 18 November 2025
Umum
dr. Wiratama Hadi Dokter 21 September
2 Dokter 1211100117176191
Tjuanda Umum 2023
3 Dewa Ayu Mas Widari Perawat D3 Perawat 1701721213502023 22 Juli 2026
4 Witha Dharmaja Perawat D3 Perawat 1701711213437517 09 Juli 2026
5 Ni Made Soni Gianti Perawat D3 Perawat 1701721203330094 05 Juli 2025
6 I Putu Eka Putra Perawat D3 Perawat 1701511203258221 15 Maret 2025
7 Ni Kadek Septiarianti Perawat D3 Perawat 1701521193130093 14 Sept 2024

TENAGA NON KESEHATAN

NO. NAMA JABATAN PENDIDIKAN
1 Adi Firmansyah Operasional Sarjana
2 Cecilia Amanda Marketing Sarjana
3 Bagus Gede Heru P Resepsionis Sarjana
4 Suryandari Ernawati Resepsionis Sarjana
5 I Gede Adi Surya D Administrasi SMA
6 Yolanda Samoa Keuangan Sarajana
7 Gustiando Keamanan SMA
8 Yusmansyah Petugas Kebersihan SMK
3. DAFTAR ALAT KESEHATAN (MEDIS)

ALAT MEDIS

DAFTAR STOK ALAT

MEDIS/ALKES

N Jumla
Nama Alat Medis/ALKES
o h

1 Alat nebulizer 2
2 Ambu back 1
3 Bak instrumen 5
4 Bengkok 5
5 Brangkar 9
6 Com 12
7 Dopler 2
8 Gunting jaringan besar 18
9 Gunting perban 7
10 Klem bengkok kecil 12
11 Klem besar 6
12 Kom kecil tertutup 2
13 Korentang 3
14 Kursi roda 1
Lampu senter atau lampu
15 5
kepala
16 LUV 1
17 Meteran (Mengukur tiggi badan) 4
18 Nald foder 13
19 Nasal spekulum 6
20 Oxigen manometer 2
21 Penlight 2
22 Pingset Anatomi 5
23 Pinset cirurgis 5
24 Refleks Hammer 2
25 Scalpel 5
26 Set otoskop 2
 27 Setengah kohort 1
28 Snellenchart 1
29 Spekulum vagina 2
30 Sterilisaor basah /kering 2
31 Stetescop 3
32 Tensimeter digital 2
33 Termometer dahi 1
34 Termometer ruangan 2
35 Tes gula darah 3
36 Tiang infuse 1
37 Timbangam bayi 1
38 Timbangan dewasa 3
39 Torniquet 3
40 Tromol kecil 1
41 Timbangan BB 3
42 Tromol sedang 1

4. DENAH LOKASI DISERTAI DENGAN TITIK KOORDINAT DAN DENAH

RUANGAN KLINIK

A. DENAH LOKASI
B. DENAH RUANGAN
C. DAFTAR KELENGKAPAN BANGUNAN
NO. URAIAN JUMLAH
 1 Ruang Laktasi / Pojok Asi 1
2 Ruang Konsultasi 1
3 Ruang Tindakan 1
4 Ruang Rekam Medis 1
5 Ruang Pendaftaran / Resepsionis 1
6 Ruang Administrasi 1
7 Tempat Limbah Padat 1
8 Toilet / Kamar Mandi 2
9 Ruang Sterilisasi 1
10 Office 1

D. DAFTAR KELENGKAPAN RUANGAN

NO. URAIAN JUMLAH
1 Ruangan Laktasi
Baby Oil 1
Perlak 2
Bantal Kepala Bayi 1
Minyak Kayu Putih 1
Minyak Telon 1
Kapas Steril 1
Tisue Kering 1
Tisue Basah 1
Pempers 1
Meja 1
Kursi 1
Bedak Bayi 1

2 Ruangan Konsultasi
Meja 1
Kursi 3
Lemari Obat 1
Brangkar 1
Rak Alat Kesehatan 1
Tempat sampah medis 1
Tempat Sampah Non Medis 1
Jam Dinding 1
Timbangan Berat Badan 1

3 Ruang Tindakan
Set Hecting 1
Set Syokanafilaktid 1
Tensimeter 1
Oxygen 1
Set Infus 1
 4 Ruang Rekam Medis
Meja 1
Kursi 1
Lemari Rekam medis 1

5 Ruang Pendaftaran / Resepsionis

Meja 1
Kursi 2
1 Set Perlengkapan ATK 1
Printer Barcode 1
Printer Kertas 1
Laptop 2

6 Ruang Administrasi
Meja 1
Kursi 2
1 Set Perlengkapan ATK 1
Printer Kertas 1
Laptop 1

7 Toilet / Kamar Mandi

Tisue Toilet 1
Bidet 1
Closet 1
Pewangi Ruangan 1
Hexaust Fan 1

8 Ruang Sterilisasi
Westafel 1
Aautocalve 1
Rak Alat Medis 1

10 Office
Meja 4
Kursi 8
Printer 4
Laptop 4
Komputer 4

5. DAFTAR OBAT YANG TERSEDIA

1. Obat Sistem Gastrointestinel
2. Obat Sistem Kardiovaskular

3. Obat Sistem Pernapasan

4. Obat Sistem Saraf Pusat

5. Obat Sistem Muskuloskeletal

6. Kontrasepsi

7. Obat Anti Infeksi

8. Obat Sistem Endokrin dan Metabolisme

9. Vitamin dan Mineral

10. Obat Mata

11. Obat Telinga, Mulut dan Tenggorokan

12. Obat Kulit

13. Anastesi Lokal

14. Obat Alergi

8. DAFTAR TARIF DAN JENIS PELAYANAN YANG DILENGKAPI DENGAN NAMA
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

A. DAFTAR TARIF
NO. URAIAN TARIF
1. Konsultasi Dokter Rp. 200.000,-
2. Cek Kolesterol Rp. 40.000,-
3. Cek Asam Urat Rp. 30.000,-
4. Cek Gula Darah Rp. 25.000,-
5. Suntik Vitamin C Rp. 250.000,-
6. Suntik Neurobion Rp. 200.000,-
7. Injeksi + Obat Rp. 150.000,-
8. Ekstraksi Kuku Rp. 150.000,-
9. Jahit Luka Rp. 200.000,-
10. Wound Toilet Besar Rp. 35.000,-
11. Wound Toilet Sedang Rp. 25.000,-
12. Wound Toilet Kecil Rp. 20.000,-
13. Ganti Perban Rp. 25.000,-
14. Spooling Rp. 25.000,-
15. Eksisi Rp. 60.000,-
16. Insisi Rp. 60.000,-
17. Ekstraksi Rp. 100.000,-
18. Nebulizer (Inhalasi) Rp. 160.000,-
19. Infus Rp. 250.000,-
20. Pasang Oksigen/jam Rp. 30.000,-
21. Suntik Gonorheae Rp. 900.00,-
22 RT PCR Rp. 275.000,-
23 Rapid Test Antigen Rp. 95.000,-
22. Homecare Rp. 200.000
B. JENIS PELAYANAN
NO. URAIAN Penanggung Jawab
1. Konsultasi Dokter dr. Adams Selamat A K H
Cek Kolesterol, Asam dr. Adams Selamat A K H
2.
Urat, dan Gula Darah
3. Suntik Vitamin C dr. Adams Selamat A K H

4. Suntik Neurobion dr. Adams Selamat A K H

5. Injeksi + Obat dr. Adams Selamat A K H

6. Ekstraksi Kuku dr. Adams Selamat A K H

7. Jahit Luka dr. Adams Selamat A K H

8. Wound Toilet Besar dr. Adams Selamat A K H

9. Wound Toilet Sedang dr. Adams Selamat A K H

10. Wound Toilet Kecil dr. Adams Selamat A K H

11. Ganti Perban dr. Adams Selamat A K H

12. Spooling dr. Adams Selamat A K H

13. Eksisi dr. Adams Selamat A K H

14. Insisi dr. Adams Selamat A K H

15. Ekstraksi dr. Adams Selamat A K H

16. Nebulizer (Inhalasi) dr. Adams Selamat A K H

17. Infus dr. Adams Selamat A K H

18. Pasang Oksigen/jam dr. Adams Selamat A K H

19. Suntik Gonorheae dr. Adams Selamat A K H

20. RT PCR dr. Adams Selamat A K H

21. Rapid Test Antigen dr. Adams Selamat A K H

22. Homecare dr. Adams Selamat A K H