COMPANY PROFILE

Pemilik : CV ayulia Sejahtera

Alamat Pemilik : Jalan Taman harapan, cawang jakarta timur
No. Telpon pemilik : 085945644746
Nama klinik : Klinik Ayulia
Alamat klinik : Jalan gn putri selatan, no 8, gn putri, bogor
 PROFIL KLINIK
KLINIK AYULIA

Pembangunan kesehatan di era JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) merupakan

bagian dari pembangunan kesehatan masyarakat, dimana pembangunan kesehatan nasional
bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal. Didalam melaksanakan pembangunan kesehatan peran pemerintah bekerjasama dengan
swasta menjadi sebuah kolaborasi yang baik dalam mewujudkan pembangunan kesehatan
nasional. klinik swasta AYULIA ingin mengambil peran sebagai pelayanan primer dalam
mendukung era JKN ini. Karena pembangunan kesejahteraan masyarakat merupakan tanggung
jawab bersama baik pemerintah maupun Swasta.

B.     VISI
      Menjadi klinik pratama yang terbaik dan paling diminati dalam mutu dan biaya di daerah
kabupaten bogor

C.    MISI
Pilihan pertama dalam mutu dan biaya di daerah Gunung Putri, kabupaten bogor

E.     MOTO

Moto Klinik : Teman Kesehatan Anda

F.     PELAYANAN

1.      Jam Pelayanan Dokter UMUM

a.      senin- minggu : Jam 07.00 – 19:00 WIB
 
2.      Jenis  Pelayanan

1.        Pemeriksaan Dokter Umum

2.        Medical Check Up
3. Instalansi farmasi
4.        Lab Sederhana
           Gula Darah
           Asam Urat
           Cholesterol
5.        Khitan
6.        Test Kehamilan
7.        KIA
8.        Pemeriksaan ANC
9.        KB
10.    Home Visit
11.    Penyuluhan Kesehatan
12.    Program Pelayanan Prolanis

4.      Pelayanan

1. Pasien Umum

A. Kepemilikan, Nama dan Kedudukan

Pemilik : CV ayulia Sejahtera

Alamat Pemilik : Jalan Taman harapan, cawang jakarta timur
No. Telpon pemilik : 085945644746
Nama klinik : Klinik Ayulia
Alamat klinik : Jalan gn putri selatan, no 8, bogor
B. Stuktur Otrganisasi

C. Daftar Ketenagaan

Nama Klinik : Klinik Ayulia

Alamat : Jalan gunung putri selatan no 8, rt 002/05 gunung putri, bogor 16961

no Jenis Tenaga Nama Pendidikan Ket

1 Dokter penangung Dr. Willia Gontina S1
jawab/Pelaksana 1
2 Dokter Pelaksana 2 Dr. Astra Swastika C.B S1
3 Perawat Zr.Mardiani D3
4 Apoteker Apt. Meidina S2
5 Urusan Umum M. Sahid Wirayudha S1
D. Daftar Sarana Medis

1 Kursi tunggu 2
2 Lemari status dan obat 2
3 Timbangan besar 1
4 Tensimeter standing GEA CE 0123 1
5 Timbangan bayi onemed OD 230 1
6 Meja pendaftaran 1
7 Lemari buffet 1
8 Meja kaca hitam dokter 1
9 Papan apoteker 1
10 Bingkai SIP 5
11 Kursi bulat kuning oranye 3
12 kursi pasien hitam 1
13 Tiang infus 1
14 Tabung oksigen 1
15 Otoskop 1
16 Lampu kepala 1
17 Wastafel 2
18 Manual resusitation topster CE 1
19 Nebulizer omron NE C28 1
20 Lampu spirtus 1
21 Emergency kit 1
22 Tempat sampah 3 warna 3
23 Meja instrumen kaca roda 1
24 neirbeken bengkok/ginjal 2
bak instrument stainless besar
25 tutup 1
26 Kom bulat tutup sedang 1
27 Kom bulat kecil 1
28 Kursi dokter 1
29 Tempat tidur periksa 1
30 Kursi bulat hitam 6
31 Dispenser miyako + galon 1
32 Kulkas aqua 1
33 Meja laktasi 1
34 Kursi apoteker 1
35 cooler box 1
36 Tempat sampah besar 1
37 meja lipat 1
38 Rak kecil 1
39 tempat sampah pedal acehardware 2
40 Tensimeter air raksa riester 1
41 Mortir obat 1
42 gelas pyrex 1
 43 plastik tempat obat 1
44 gelas ukur 1
45 baker glass 2

E.Daftar Obat2 an

No. Nama Obat

1 Acyclovir Tablet 200 mg
2 Acyclovir Tablet 400 mg
3 Albendazol Suspensi 200 mg/5 ml
4 Albendazol Tablet 400 mg
5 Alopurinol Tablet 100 mg
6 Alopurinol Tablet 300 mg
7 Aminofilin Tablet 150 mg
8 Aminofilin Tablet 200 mg
9 Amitriptilin Tablet 25 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amlodipin Tablet 5 mg
12 Amoxicillin Sirup Kering 250 mg/5 ml
13 Amoxicillin Tablet 500 mg
14 Ampisilin Injeksi
Anestetik lokal gigi, kombinasi : lidokain 2%, epinefrin 1 :
15
80.000 (dalam bentuk injeksi 2 ml)
16 Antasida Suspensi
17 Antasida Tablet Kunyah
18 Aquadest
19 Artesunat Injeksi
20 Articulating paper
21 Asam Asetat Tetes Telinga 2%
22 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) Tablet 80 mg
23 Asam Askorbat Tablet 250 mg
24 Asam Askorbat Tablet 50 mg
25 Asam Folat Tablet 0,4 mg
26 Asam Folat Tablet 1 mg
27 Asam Folat Tablet 5 mg
28 Asam Mefenamat Kapsul 250 mg
29 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
30 Asam Retinoat Krim 0,05%
31 Asam Retinoat Krim 0,1%
32 Asam Salisilat Salep 10%
33 Asam Salisilat Salep 2%
34 Asam Salisilat Salep 5%
35 Atapulgit Tablet
36 Atenolol Tablet 50 mg
37 Atropin Injeksi 0,25 mg/ml
38 Atropin Tablet 0,5 mg
39 Bahan Tumpatan Sementara (untuk dokter gigi)
40 Bedak Salisil Serbuk 2%
41 Benzatin Benzilpenisilin Injeksi
42 Betahistin Tablet 6 mg
43 Betametasone Krim 0,05%
44 Betametasone Krim 0,1%
45 Betametasone Salep 0,1%
46 Bisacodyl Suspensi 10 mg
47 Bisacodyl Suspensi 5 mg
48 Bisacodyl Tablet Salut 5 mg
49 Cairan Injeksi
50 Calamine Lotio
51 Cefadroxil Kapsul 250 mg
52 Cefadroxil Kapsul 500 mg
53 Cefadroxil Sirup Kering 125 mg/5 ml
54 Cefadroxil Sirup Kering 250 mg/5 ml
55 Cetirizine Sirup 5 mg/5 ml
56 Cetirizine Tablet 10 mg
57 Ciprofloxacin Tablet 500 mg
58 Clindamycin Kapsul 150 mg
59 Clindamycin Kapsul 300 mg
60 Cyanocobalamin (Vitamin B12) Injeksi 500 mcg/ml
61 Cyanocobalamin (Vitamin B12) Tablet 50 mcg
62 Dapson Tablet 100 mg
63 Dexamethasone Tablet 0,5 mg
64 Diazepam Injeksi 5 mg/ml
65 Dietilkarbamazin Tablet 100 mg
66 Difenhidramin Injeksi
67 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
68 Doksisiklin Kapsul 100 mg
69 Domperidon Sirup 5 mg/5 ml
70 Domperidon Tablet 10 mg
71 Efedrin Injeksi
72 Epinefrin Injeksi
73 Ergotamin Tablet 1 mg
74 Eritromisin Sirup Kering 200 mg/5 ml
75 Eritromisin Tablet / Kapsul 250 mg
76 Eritromisin Tablet / Kapsul 500 mg
77 Etambutol Tablet 400 mg
78 Etanol 70%
79 Etil klorida spray 100 ml
80 Etonogestrel Implan 68 mg
81 Eugenol Cairan
82 Fenitoin Injeksi
83 Fenitoin Kapsul 100 mg
84 Fenitoin Kapsul 30 mg
85 Fenobarbital Injeksi
86 Fenobarbital Tablet 100 mg
87 Fenobarbital Tablet 30 mg
88 Fenoksimetil Penisilin Injeksi
89 Ferrakrilum cairan 1%
90 Fitomenadion (Vitamin K1) Injeksi 10 mg/ml (i.m)
91 Fitomenadion (Vitamin K1) Injeksi 2 mg/ml
92 Fitomenadion (Vitamin K1) Tablet 10 mg
93 Fluoksetin Tablet / Kapsul 10 mg
94 Fluoksetin Tablet / Kapsul 20 mg
95 Fluor Kaplet 1 mg
96 Formokresol Cairan
97 Framisetin Sulfat Tulle 1%
98 Furosemid Tablet 40 mg
99 Garam Fe setara dengan Fe elemental 15 mg/5 ml
100 Garam Fe setara dengan Fe elemental 60 mg
101 Garam Oralit
102 Gentamisin Salep Mata 0,3%
103 Gentamisin Tetes Mata 0,3%
104 Glibenklamid Tablet 2,5 mg
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepirid Tablet 1 mg
107 Glimepirid Tablet 2 mg
108 Glimepirid Tablet 3 mg
109 Glimepirid Tablet 4 mg
110 Glipzid Tablet 10 mg
111 Glipzid Tablet 5 mg
112 Gliseril Trinitrat Tablet 0,5 mg
113 Griseofulvin Tablet 125 mg
114 Griseofulvin Tablet 250 mg
115 Griseofulvin Tablet 500 mg
116 gutta percha dan paper points : 15 - 40 mm, 45 - 80 mm
117 Hepatitis B Imunoglobulin
118 Hidrogen Peroksida Cairan 3%
119 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
120 Hidrokortison Injeksi
121 Hidrokortison Krim 2,5%
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ibuprofen Suspensi 200 mg/5 ml
124 Ibuprofen Tablet 200 mg
125 Ibuprofen Tablet 400 mg
126 Isoniazid Tablet 100 mg
127 Isoniazid Tablet 300 mg
128 Isosorbid dinitrat Tablet 5 mg
129 Kalsium Glukonat Injeksi
130 Kalsium hidroksida bubuk, pasta
131 Kalsium hipoklorit serbuk
132 Karbamazepin Tablet 100 mg
133 Ketoconazole Krim 2%
134 Ketoconazole Scalp Sol 2%
135 Ketoconazole Tablet 200 mg
136 Klofazimin Kapsul 100 mg
137 Klofazimin Kapsul 50 mg
138 Kloramfenikol Injeksi
139 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
140 Kloramfenikol Kapsul 500 mg
141 Kloramfenikol Salep 2%
142 Kloramfenikol Salep Mata 1%
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml
144 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5%
145 Kloramfenikol Tetes Mata 1%
146 Kloramfenikol Tetes Telinga
147 Klorfeniramin Tablet 4 mg
148 Klorfenol kamfer mentol Cairan
149 Klorheksidin Larutan 0,2%
150 Klorheksidin Larutan 15%
151 Klorpromazin Tablet 25 mg
152 Klortalidon Tablet 50 mg
153 Kodein Tablet 10 mg
154 Kodein Tablet 20 mg
155 Kolkisin Tablet 500 mcg
156 Kombinasi : Ergotamin 1 mg, Kafein 50 mg
Kombinasi Antianemi (Tablet Salut) : Fe sulfat/Fe fumarat/Fe
157
glukonat, Asam Folat 0,4 mg
158 Kombinasi Malaria I : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg
Kombinasi Malaria II : Dihidroartemisinin 40 mg, Piperakuin
159
320 mg
160 Kontrasepsi copper T
161 Kontrasepsi IUD
162 Kotrimoksazol Forte Tablet 800 mg/160 mg (Dewasa)
163 Kotrimoksazol Suspensi 200/40 mg per 5 ml
164 Kotrimoksazol Tablet 400 mg/80 mg (Dewasa)
165 Kuinin Tablet 200 mg
166 Lactulose Sirup
167 Larutan Elektrolit
168 Levonorgestrel Implan 2 rods @ 75 mg
169 Lidokain Injeksi
170 Linestrenol Tablet 0,5 mg
171 Lisinopril Tablet 10 mg
172 Lisinopril Tablet 20 mg
173 Lisinopril Tablet 5 mg
174 Loratadin Tablet 10 mg
175 Magnesium Sulfat Serbuk
176 Manitol Infus 20%
177 Mebendazol Tablet 100 mg
178 Mebendazol Tablet 500 mg
179 Metenamin Mandelat Tablet Salut Enterik 500 mg
180 Metformin Tablet 500 mg
181 Metformin Tablet 850 mg
182 Methylprednisolone Tablet 4 mg
183 Methylprednisolone Tablet 8 mg
184 Metilergometrin Tablet 0,125 mg
185 Metoklopramid Tablet 10 mg
186 Metoklopramid Tablet 5 mg
187 Metronidazol Suspensi 125 mg/5 ml
188 Metronidazol Tablet 250 mg
189 Metronidazol Tablet 500 mg
190 Miconazole Krim 2%
191 Miconazole Serbuk 2%
192 Mometasone Furoate Krim 0,1%
193 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
194 Natrium Diclofenac
195 Natrium Diklofenak Tablet Salut Enterik 25 mg
196 Natrium Diklofenak Tablet Salut Enterik 50 mg
197 Natrium Fluoresein Tetes Mata 2%
198 Natrium Tiosulfat Injeksi
199 Nitrofurantoin Tablet 50 mg
200 Nystatin Ovula 100.000 IU
201 Nystatin Suspensi 100.000 IU/ml
202 Nystatin Tablet 500.000 IU
Obat TBC I (anak) : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg,
203
Pirazinamid 150 mg
Obat TBC I (dewasa) : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg,
204
Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
205 Obat TBC II (anak) : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg
206 Obat TBC II (dewasa) : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg
207 Oksigen Tabung
208 Oksitetrasiklin Salep Mata 1%
209 Omeprazole Injeksi 40 mg
210 Omeprazole Kapsul 20 mg
211 Paracetamol Drops 100 mg/ml
212 Paracetamol Sirup 120 mg/5 ml
213 Paracetamol Tablet 500 mg
214 Paraformaldehid Tablet 1 g
215 Pasta devitalisasi (non arsen) : pasta
216 Permethrin Krim 5%
217 Pilokarpin Tetes Mata
218 Pirantel Palmoat Suspensi 125 mg/5 ml
219 Pirantel Palmoat Tablet 125 mg
220 Pirantel Palmoat Tablet 250 mg
221 Povidon Iodin Larutan 100 mg/ml
222 Prazikuantel Tablet 600 mg
223 Prednison Tablet 5 mg
224 Primakuin Tablet 15 mg
225 Probenesid Tablet 500 mg
226 Prokain Benzilpenisilin Injeksi
227 Propranolol Tablet 10 mg
228 Propranolol Tablet 40 mg
229 Pyridoxin (Vitamin B6) Tablet 10 mg
230 Pyridoxin (Vitamin B6) Tablet 25 mg
231 Ranitidin Tablet 150 mg
232 Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak 100.000 IU
233 Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak 200.000 IU
234 Rifampisin Kapsul 300 mg
235 Rifampisin Tablet 450 mg
236 Salbutamol Tablet 2 mg
237 Salbutamol Tablet 4 mg
238 Salep Asam Benzoat 6% dan Asam Salisilat 3%
239 Serum Antirabies
240 Serum Antitetanus
241 Simvastatin Tablet 10 mg
242 Simvastatin Tablet 20 mg
243 Simvastatin Tablet 40 mg
244 Spironolakton Tablet 100 mg
245 Spironolakton Tablet 25 mg
246 Stavudin Tablet 30 mg
247 Streptomisin Serbuk Injeksi 1000 mg
248 Sulfadiazin Krim 1%
249 Surgical ginggival pack pasta
250 Tablet : Kaolin 550 mg, Pektin 20 mg (kombinasi)
251 Tetrakain Tetes Mata 0,5%
252 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
253 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
254 Tetrasiklin Salep Mata 1%
255 Thiamine (Vitamin B1) Tablet 50 mg
256 Timolol Tetes Mata
257 Tropikamid Tetes Mata 0,5%
258 Urea Krim 10%
259 Urea Krim 20%
260 Vaksin
261 Valproat Sirup 250 mg/5 ml
262 Valproat Tablet Lepas Lambat 250 mg
263 Valproat Tablet Lepas Lambat 500 mg
264 Valproat Tablet Salut Enterik 250 mg
265 Vitamin B Complex Tablet
266 Vitamin B12 (Cyanocobalamine) Tablet 50 mcg
267 Vitamin D2 Kapsul 50.000 IU
268 Vitamin D2 Suspensi 10.000 IU/ml
269 Zinc Drops 10 mg/ml
270 Zinc Serbuk 10 mg
 271 Zinc Tablet 20 mg

F. Daftar Sarana Meubler

No
1 R. Tunggu Kursi tunggu 15
R. Administrasi Meja tulis, kursi , rak Per each 1
buku, lemari
R, Farmasi Rak obat, meja racik, Per each 1
Lemari es, Lemari
narkotik. Meja kursi,
alat farmasi. Wastafel
dan pengering
R. Periksa Tempat tidur pasien, Per each 1
meja, kursi wastafel
dan pengering
R. tindakan Tempat tidur pasien,
lemari, meja
tindakan, tiang,
wastafel dan
pengering
Lain-lain Kartu status, poster ,
tempat sampah medis
non medis
R. Menyusui Tempat tidur bayi,
kaca, kursi
R, PPI Sterilisator , wastafel

G. Keterangan Bangunan
1. Ruangan
A. Ukuran Ruangan
R. Tunggu : 2,8 x 1,6 m
R. Administrasi : 1,2 x 1,6 m
R. Pemeriksaan: 4 x3m
R.Obat : 2,8 x2,4 m
R, Tindakan : 3 x 2,4 m
 B. Status bangunan
- Milik sendiri/sewa: Sewa menyewa (terlampir)

C. Keterangan Papan nama/plan:

 Nama badan usaha : CV Ayulia sejahtera

 Nama klinik : Klinik Ayulia
 Hari & Jam buka : Senin- minggu 07:00-19:00
 Alamat Klinik : Jalan Gn putri selatan no. 8, Bogor
 Ukuran Plang : 1m x 1,5 m
 Huruf : Times new roman, hitam, dasar putih, logo IDI

H. Daftar Pealayanan dan rencana Tarif

No Jenis Pelayanan Tarif Keterangan

1 Administrasi Rp. 20.000
2 Konsultasi dokter Rp. 30.000
Tindakan
 Hecting 1-7 Rp.50.000
 Hecting >7 Rp. 100.000
 Aff jahitan Rp. 50.000
 nebulizer Rp. 75.000

I Denah Ruangan
Denah Lokasi

Contoh plang klinik

1,5 M
1M