FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN :
BULAN : FEBRUARI 2023
NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Bukit Kayu Kapur
Penanggung jawab Farmasi : Apt. Jihan Virdianti Putri, S.Farm
ALAMAT : Jl.Soekarno hatta KM 27,5
No Hp :
Kab / Kota : Dumai
Email :
Provinsi : Riau

No. NamaObat BentukSediaa Ketersediaan

n Ada / Tidak
1 Albendazole/pirantel Tablet 1/1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1
4 Amoksilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksilin sirup botol 1
6 Antasida tablet/antasida sirup Tablet/botol 1/0
7 Asam askorbat (vit C ) tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep tube 1
10 Deksametason tab/Deksa metason inj Tablet/ amp 1/1
11 Diazepam injeksi injeksi 1
12 Diazepam tablet tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin tablet 1
14 Dipenhidramin injeksi injeksi 1
15 Epinefrin injeksi Injeksi 1
16 Fitomenadion injeksi injeksi 1
17 Furosemid 40 mg/hidroklortiazid Tablet 1/0
18 Garam serbuk oralit sachet 1
19 Glibenklamid/ Metformin tablet 0/0
20 Hidrkortison salap tube 1
21 Kotrimoksazol kombinasi/sirup Tablet/botol 1/0
22 Lidokain injeksi injeksi 1
23 Magnesium injeksi injeksi 1
24 Metilergotamin injeksi injeksi 1
25 Natrium diklofenak tablet 0
26 OAT FDC Kat 1 tablet 1
27 Oksitocin injeksi injeksi 1
28 Parasetamol sirup botol 1
29 Parasetamol tablet tablet 1
30 Prednison tablet tablet 1
31 Ranitidin tablet tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 kapsul 1/0
33 Salbutamol tablet 1
34 Salap mata/tetes mata antibiotik tube 1/1
35 simvastatin tablet 1
36 siprofloksasin tablet 1
37 Tab Tambah darah tablet 1
38 Triheksipenidil tablet 1
39 Vitamin B 6 tablet 0
40 Zinc tablet 1

Kepala Puskesmas Bukit Kayu Kapur Puskesmas Bukit Kayu Kapur

dr. Esra D. Tampubolon Apt. Jihan Virdianti Putri, S.Farm

NIP. 196911022010011001 NIP.199709072022032008
SitiAfrida
NIP.197404142005012006
 INSTRUMEN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT
DAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI FASYAKES

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden :
Jabatan :
No HP :
e-mail :

II. DATA UMUM

 Nama Puskesmas :
 Alamat Puskesmas

 Telp & Faks :

 e-mail :
 Kabupaten/Kota :
 Provinsi :
 Jenis Faskes di wilayah saudara :
o Puskesmas : ..... Perawat .....Non Perawat
o Jumlah Tempat Tidur :
Sumber Daya Manusia
a) Jumlah Dokter
o Dokter Spesialis : ........ Orang
o Dokter Umum : ........ Orang
b) Jumlah Tenaga Kefarmasian
o Apoteker : ........ Orang
o Asisten Apoteker : ........ Orang
o Lain-lain (sebutkan) : ........ Orang