PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email : puskesmastanjungleidong54@gmail.com

Form Pemantauan Ketersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas

Kab/Kota : Labuhanbatu Utara
Periode Pelaporan (Bulan/Tahun) : Mei 2023
Nama Puskesmas : Puskesmas Tanjung Leidong
Penanggung Jawab Farmasi : Qomariah Habibi, AMK
Alamat : Puskesmas Tanjung Leidong

KETERSEDIAAN KETERANGAN
NO. NAMA OBAT SATUAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 Ada

2 Alopurinol Tablet 1 Ada

3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 Ada
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 Ada

5 Amoksisilin sirup Botol 1 Ada

6 Antasida tablet kunyah Tablet 1 Ada
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Ada

8 Asiklovir Tablet 1 Ada

9 Betametason salep Tube 1 Ada

10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Ampul 1 Ada

11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 Ada

12 Diazepam Tablet 1 Ada
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 primaquin Tablet 1 Ada
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 Ada
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai 1 Ada
15 HCl) Ampul

16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1 Ada

17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1 Ada

18 Garam Oralit Serbuk Sachet 1 Ada
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1 Ada
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 Ada
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1 Ada
22 Lidokain inj Vial 1 Ada
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 Ada

24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1 Ada

25 Natrium Diklofenak Tablet 1 Ada

26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 Ada

27 Oksitosin injeksi Ampul 1 Ada

28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1 Ada
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 Ada
30 Prednison 5 mg Tablet 1 Ada
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 Ada
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1 Ada
33 Salbutamol Tablet 1 Ada
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1 Ada
35 Simvastatin Tablet 1 Ada
36 Siprofloksasin Tablet 1 Ada
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 Ada
38 Triheksifenidil Tablet 1 Ada
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 Ada
40 Zinc 20 mg Tablet 1 Ada
Jumlah Item Obat yang Tersedia di Puskesmas = 40

Cat : Kolom ketersediaan ada/tidak diisi dengan ketentuan :

- Ada = poin 1
- Tidak = poin 0

Diketahui Tanjung Leidong,31 Mei 2023

Kepala Puskesmas Tanjung Leidong Pengelola Obat

DEWI DAULAY, SKM QOMARIAH HABIBI, AMK

NIP. 197705022008012002 NIP. 198509212009032011
 Form Pemantauan Ketersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas

Kab/Kota : Labuhanbatu Utara

Periode pelaporan (Bulan/Tahun) : Mei 2023
Nama Puskesmas : Puskesmas Kuala Bangka
Penanggung jawab Farmasi : Muhammad Rum, SKM
Alamat : Puskesmas Kuala Bangka
No Hp/Email : 081263667600

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN KETERANGAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1 Baik

2 Vaksin BCG Ampul 1 Baik

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 Baik

4 Vaksin Polio Vial 1 Baik

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1 Baik

Cat : Kolom ketersediaan ada/tidak diisi dengan ketentuan :

- Ada = poin 1
- Tidak = poin 0

Diketahui Kuala Bangka, 31

Kepala Puskesmas Kuala Bangka Pengelola Obat

Hj. HASINAH, SKM MUHAMMAD RUM

NIP. 19640718 198703 2 0002 NIP. 19740704 19
Kuala Bangka, 31 Mei 2023
Pengelola Obat

MUHAMMAD RUM, SKM

NIP. 19740704 19950 3 1001