PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email : puskesmastanjungleidong54@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Nomor: 445/214/PUSK-TL/V/ 2023

Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mayasari Simanjuntak, Dokter Puskesmas

Tanjung Leidong menerangkan bahwa :

Nama : Hariyani
Usia : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Simandulang, Kecamatan Kualuh Leidong Kabupaten
Labuhan batu Utara.
Telah Diperiksa kesehatannya dengan teliti dan benar yang diperiksa adalah
Sehat/TidakSehat*).

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak

Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif

 Tinggi Badan : 157 Cm

 Berat Badan : 50 Kg
 Suhu : 360C
 TekananDarah : 95/60 mmHg
 Nadi : 80 x/i

Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasin

Pencatatan Nikah.
Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Leidong,25 Mei 2023

Yang Memeriksa
dr.Mayasari Simanjuntak