PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 164 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Hamdan Razikin

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 24 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lendang Ara, 23 Septrmber 1995
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Lendang Ara, Desa Lendang Ara, Kecamatan

Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : PELATIHAN ADMINISTRASI
PEMERINTAHAN DESA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 06 Mei 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 160 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Lalu Ibnu Umar

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 47 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Praya, 10 Juni 1972
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 57 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Lilin, Desa Bebuak, Kecamatan Kopang,

Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan SIM A
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 24 April 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 159 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Lalu Ahmad Qaharudin

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 34 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bebuak, 17 Mei 1984
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 65 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Bual, Desa Aik Bual, Kecamatan Kopang,

Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan SIM C
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 23 April 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / 158 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Khairul Anam

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 34 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Ramus, 31 Desember 1984
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Tingggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 59 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Rabuli, Desa Aik Bual, Kecamatan Kopang,

Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan SIM A
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 23 April 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / 157 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Zakiah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Montong Terep, 22 Mei 1991
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 50 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Sumbek, Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang,

Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan STR
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 22 April 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 156 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Ayu Wandira, A.Md. kep

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Kawinda, 17 Oktober 1992
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 65 kg
Golongan Darah :B
Alamat : Dusun Ketangga, Desa Setanggor Selatan, Kecamatan

Sukamulia, Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Lamar Pekerjaan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 18 April 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / 155 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Jamiatul Widyan

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Guleliat, 18 Juli 2000
Tekanan Darah : 80/50 mmHg
Tingggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 45 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Guleliat, Desa Setiling, Kecamatan Batukeliang
Utara, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan SIM C
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 18 April 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 148 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Sukirman
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 35 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Molek, 31 Desember 1984
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Molek, Desa Montong Baan Selatan, Kecamatan
Sikur, Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 19 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 147 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Baiq Laela Martila Agustin

Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 21 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Majelo Jenggik, 20 Maret 1997
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
Tingggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 45 kg
Golongan Darah :B
Alamat : Dusun Majelo, Desa Jenggik, Kecamatan Terara,
Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan STR
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 19 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 146 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Baiq Ulfaturrahmi

Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 21 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Darmaji, 21 September 1997
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
Tingggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 44 kg
Golongan Darah : O+
Alamat : Dusun Wajageseng, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan SIM C
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 18 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 144 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Fatimatuzzahro
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 33 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Pancor, 10 November 1986
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :B
Alamat : Dusun Bual, Desa Aik Bual, Kecamatan Kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 18 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 143 / PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Miftahul Jannah

Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 28 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Nenggung Timur, 23 Desember 1990
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Tingggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 49 kg
Golongan Darah :A
Alamat : Dusun Ramus, Desa Aik Bual, Kecamatan Kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 18 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 142 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Nurta’at
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 33 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lingkok kolo, 31 Desember 1986
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Tingggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 70 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Jurid, Desa Bebuak, Kecamatan Kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 18 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 141 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Wardianti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lendang Ara, 05 Juli 1998
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Tingggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 40 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Lendang Are, Desa Lendang Ara, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan STR
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 16 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 140 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Dio Alif Andarsa

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 21 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lendang Telage, 02 Mei 1998
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Tingggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 46 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Lendang Telage, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 16 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 139 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Azhar
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 42 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lendang Telage, 31 Desember 1976
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 54 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Lendang Telage, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 16 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 138 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Syamsul Hidayat

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Peseng, 27 Mei 1996
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 45 kg
Golongan Darah :A
Alamat : Dusun Peseng, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 15 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 137 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Irwan Farisi

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 23 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bare Eleh, 12 Februari 1994
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 184 cm
Berat Badan : 50 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Bare Eleh, Desa Aik Bual, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 15 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 135 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Kurniawan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 31 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Peseng, 01 Juli 1983
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
Tingggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 50 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Peseng, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 14 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 134 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Husnul Khotimah

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Mesoran, 24 April 1984
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Tingggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 54 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Wajageseng, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 14 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 133 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Misnah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Stiling, 21 Desember 1978
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Tingggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 49 kg
Golongan Darah :B
Alamat : Dusun Wajageseng, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 14 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 132 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Huzaili, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 28 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lendang Ara, 17 Juni 1990
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Tingggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 63 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Lendang Ara, Desa Lendang Ara, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 14 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 131 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Ari Mardani

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 23 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Eat Nyiur, 19 Juni 1995
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Tingggi Badan : 157
cm
Berat Badan : 45 kg
Golongan Darah :A
Alamat : Dusun Eat Nyiur, Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PTPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 14 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 130 / PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Suniman Khaeri

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 34 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Peseng, 29 April 1985
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 60 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Peseng, Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 14 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 129/ PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Muhamad Yusran

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 31 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lendang Ara, 29 Februari 1988
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Tingggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 74 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Kwang Pati 1, Desa Lendang Ara, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendftaran PTPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 14 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 119/ PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Husniatun
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Merta’ Kesambik, 31 Desember 1991
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Tingggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 53 kg
Golongan Darah :B
Alamat : Dusun Batu Ngerengseng Lauk, Aik Bukak, Kecamatan
Batukliang Utara, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Lamaran Sebagai Enumerator
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 11 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 116/ PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Purnawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Gegek Lekok, 10 Oktober 1990
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 54 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Perian, Desa Perian, Kecamatan Montong Gading,
Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 11 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 115/ PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Hamdani
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 25 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Merangkak, 05 Juni 1993
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Tingggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 45 kg
Golongan Darah :A
Alamat : Dusun Dasan Poto, Desa Rarang Tengah, Kecamatan
Terara, Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 09 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 114/ PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Muh. Junaidi

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 25 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Rarang, 31 Desember 1993
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Tingggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 54 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Jato Bawak Bagik, Desa Rarang Tengah,
Kecamatan Terara, Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 09 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 113/ PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Hiproni
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lingkung, 16 April 1991
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Tingggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 45 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Lingkung, Desa wajageseng, Kecamatan Kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 08 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 112/ PUSK WJG / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Nuraini
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Goak Lauk, 22 Desember 1973
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Tingggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 60 kg
Golongan Darah :B
Alamat : Dusun Goak Lauk, Desa Mas-Mas, Kecamatan
Batukliang
Utara, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 06 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 110/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Baiq Laela Martila Agustin

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Majelo, 20 Maret 1997
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 46 kg
Golongan Darah :B
Alamat : Dusun mejelo Timur, Desa Jenggik, Kecamatan Terara,
Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan SIPP
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 06 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 108/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Nurudin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 41 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Seganteng, 01 Juli 1977
Tekanan Darah : 120/100 mmHg
Tingggi Badan : 175 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :B
Alamat : Dusun Seganteng Uluh, Desa Aik Bukaq, Kecamatan
Batukeliang Utara, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 06 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 107/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Arifin Efendi

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 25 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Mendur, 12 Maret 1993
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tingggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 67 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Gunung Mendur, Desa Terara, Kecamatan Terara,
Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 06 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 106/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Hairul Anwar

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 26 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lendang Telage, 06 Maret 1992
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 158cm
Berat Badan : 56 kg
Golongan Darah : AB
Alamat : Dusun Lendang Telage, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 06 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 105/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Habiburrahman
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 23 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lombok Tengah, 07 September 1997
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tingggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 70 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Lingkoq Godak, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 06 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 104/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Baiq Idayani

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lendang Telage, 17 Juli 1984
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Tingggi Badan : 146 cm
Berat Badan : 35 kg
Golongan Darah :A
Alamat : Dusun Lendang Telage, Desa Wajageseng, Kecamatan
Kopang, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran PANWASLU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 06 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 103/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Hildan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Gubuk Belimbing, 10 November 1990
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tingggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Gubuk Belimbing, Desa Tampak Siring,
Kecamatan Batukliang, Kabupaten Lombok Tengah.

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan SIPP
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 06 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 800 / 101/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Rosalinda Mayani

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lekong Madi, 08 Mei 1993
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 58 kg
Golongan Darah :A
Alamat : Dusun Lekong Madi, Desa Bujak, Kecamatan
Batukeliang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan SIPP
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / 102/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Mawardi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 31 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Guning Mendur, 18 September 1987
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Gunung Mendur, Desa Terara, Kecamatan Terara,
Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / 101/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Rulhadi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 38 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Seganteng Uluh, 12 Agustus 1981
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 58 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Seganteng Uluh, Desa Aik Bukaq, Kecamatan
Batukeliang Utara, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
 Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 099/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Tjiang Robin Gunawan

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 30 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Mataram, 25 Maret 1988
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 178 cm
Berat Badan : 70 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Jln. Angsoka No. 16 Darul Falah, Praya

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Perpanjanngan SIM A
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / 100/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Husniawan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 28 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Ketangga, 21 Desember 1990
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 50 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun ketangga, Desa Setanggor Selatan, Kecamatan
Sukamulia, Kabupaten Lombok Timur

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pembuatan SIM C
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / 098/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Kamaludin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 41 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Nyeredep, 15 Oktober 1977
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tingggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Nyeredep, Desa Aik Bual, Kecamatan kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / 097/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Totok Handoko

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 37 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Mataram, 30 Desember 1982
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 172 cm
Berat Badan : 65 kg
Golongan Darah : AB
Alamat : Dusun Mesoran, Desa Aik Bukaq, Kecamatan
Batukeliang
Utara, Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
 Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 096/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Reni Andriani

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Sumbek, 31 Juli 1991
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 60 kg
Golongan Darah :A
Alamat : Dusun Lingkung, Desa Wajageseng, Kecamatan kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
 Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 095/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Siska Andriani

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Nyeredep, 20 Agustus 1999
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 40 kg
Golongan Darah :-
Alamat : Dusun Nyeredep, Desa Aik Bual, Kecamatan kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
 Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 094/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Maria Daniarti

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Lingkok Godak, 02 Februari 1996
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Tingggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :B
Alamat : Dusun Nyeredep, Desa Aik Bual, Kecamatan kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 800 / 093/ PUSK WJG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tjiang Robin Gunawan, sebagai Dokter
Puskesmas Wajageseng Kabupaten Lombok Tengah. Dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Saipul Watoni

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bare Eleh, 02 Januari 1997
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tingggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 40 kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Bare Eleh, Desa Aik Bual, Kecamatan Kopang,
Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pendaftaran KPPS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajageseng, 05 Maret 2019

Dokter Puskesmas Wajageseng

dr. Tjiang Robin Gunawan

NIP. 19880325 201503 1 002