SKD Kunjungan

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS RENGGIANG
Jalan Raya Tengah KM. 53 Desa Renggiang Kode Pos 33562
Email : uptpkmrenggiang_beltim@yahoo.com
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ /PKM-RENG/XI/2019
Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

bahwa :
Nama : Anissa
Tempat Tanggal Lahir : Renggiang, 15 Januari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn. Renggiang II RT 005/RW 002
Desa Renggiang, Kec. Sp.Renggiang, Kab. Beltim
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Pendaftaran

Calon Staf Panwaslu Kecamatan
Catatan :
Tinggi Badan : 153 Cm Tekanan Darah : 121/77 mmhg
Berat Badan : 77 Kg Golongan Darah : A
Penglihatan : Normal HB : 12,6 gr
Pendengaran : Normal Anggota Badan : Lengkap
Jantung : Normal Buta Warna : (-)
Paru : Normal Gds : 116 mg/dl
Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Keterangan :
Berlaku 3 (tiga) Bulan :
- Terhitung mulai tanggal : 19 November 2019
- Sampai dengan tanggal : 19 Februari 2020
Renggiang, 19 November 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : 440/ /PKM-RENG/XI/2019

bahwa :
Nama : Andri Leo Kristian
Tempat Tanggal Lahir : Langkang, 15 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn. Langkang Rt 005 Rw 006 Desa Lintang
Kec. Simpang Renggiang
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Melengkapi

Persyaratan Pendaftaran CPNS
Catatan :
Berat Badan : 41 Kg Golongan Darah : B

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : /SKD/PKM-RENG/XI/2019

bahwa :
Nama : Yuspiandi
Tempat Tanggal Lahir : Lintang, 21 September 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Lintang Rt.016/04 Kec. Simpang Renggiang
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Membuat P-IRT
Catatan :
Penglihatan : Normal HB : 13 gr

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Tn. Supriyono
Tempat Tanggal Lahir : Lintang, 08 September 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Lintang Rt.016/04 Kec. Simpang Renggiang
Catatan :

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006

KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Dony Setiawan
Tempat Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 19 November 1986
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dsn. Lintang RT 009/001 Desa Lintang Kec. Simpang
Renggiang Kab. Beltim
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Melamar

Pekerjaan di Panwascam Simpang Renggiang
Catatan :
Berat Badan : 77 Kg Golongan Darah :A

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
SIP : 503/041/SIPD/DPMPTSPP/III/2018
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Edi Surya
Tempat Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 24-06-1989
Pekerjaan : PNS
Alamat : Aik Ruak RT 005/000 Desa Simpang Tiga Kec. Simpang

Pekerjaan sebagai Panwascam Simpang Renggiang
Catatan :
Berat Badan : 53 Kg Golongan Darah : B+

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Diana Kamal
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dsn. Aik Selumar RT 017/004 Desa Lintang Kec. Simpang
Catatan :

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Sumiati
Tempat Tanggal Lahir : Lintang, 06-04-1963
Pekerjaan : IRT
Catatan :
Berat Badan : 62 Kg Golongan Darah :B

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Sudiarti
Tempat Tanggal Lahir : Manggar, 07-07-1976
Pekerjaan : IRT
Catatan :
Berat Badan : 66 Kg Golongan Darah :O

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : /SKD/PKM-RENG/XII/2019

bahwa :
Nama : Teguh Agus Supriyanto
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 08-03-1995
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn. Langkang RT 022/RW 005 Desa Lintang
Kec. Simpang Renggiang Kab. Beltim

Persyaratan Pembuatan STR
Catatan :

Keterangan :
- Terhitung mulai tanggal : 06 Desember 2019
- Sampai dengan tanggal : 06 Maret 2020
Renggiang, 06 Desember 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Rio Seftiyan, Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Manggar, 15 September 1993
Pekerjaan : Pegawai Tidak Tetap UPT Puskesmas Renggiang
Alamat : Dsn. Lintang RT 002 RW 001 Desa Lintang
Kecamatan Simpang Renggiang

Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek Perawat
Catatan :

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Widiyono
Tempat Tanggal Lahir : Kacang Butor, 16 Juni 2001
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn. Liring RT 14 RW 02 Desa Renggiang

Pekerjaan
Catatan :

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
\
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Akbar Muhammad Ismail
Tempat Tanggal Lahir : Renggiang, 23 Juli 1997
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dsn. Renggiang II RT 005 RW 002 Desa Renggiang

Pekerjaan
Catatan :

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Tn. Agung Pujakusuma
Tempat Tanggal Lahir : Renggiang, 26 Desember 1994
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Dsn. Renggiang RT 001

Pekerjaan
Catatan :

Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : ERI DWI WAHYUNI
Tempat Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 09 Maret 1996
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Gajah Mada GG.Herkules Rt.33 Rw.13 Kel. Pangkal
Lalang Kec. Tanjungpandan

Pekerjaan
Catatan :
Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT DAN
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : /SKD/PKM-RENG/I/2020

bahwa :
Nama : Tn. Ardaniyono
Tempat Tanggal Lahir : Liring, 15 Januari 1964
Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : Ds. Liring
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Mendaftar

Anggota PPK
Catatan :
Berat Badan : 66 Kg Golongan Darah : AB
BEBAS NARKOBA
Keterangan :
- Terhitung mulai tanggal : 20 Januari 2020
- Sampai dengan tanggal : 20 April 2020
Renggiang, 20 Januari 2020

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : /SKD/PKM-RENG/II/2020

bahwa :
Nama : Gaguk Setia
Tempat Tanggal Lahir : Jawa Timur, 24 Juni 1989
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dsn Marga Mulya Rt 016/Rw 000, Desa Renggiang Kec.
Simpang Renggiang, Kab. Belitung Timur
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Kursus Pelatih
Sepak Bola
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :
- Terhitung mulai tanggal : 08 Februari 2020
- Sampai dengan tanggal : 08 Mei 2020
Renggiang, 08 Februari 2020

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : /SKD/PKM-RENG/II/2020

bahwa :
Nama : KASNI
Tempat Tanggal Lahir : Tg Batu Air, 13 Mei 1986
Pekerjaan : PTT
Alamat : Jl. Damai Kp Baru Gantung
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Perpanjangan

STR
Catatan :
Penglihatan : Normal HB : 11, 2 gr
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : 440/ /PKM-RENG/II/2020

bahwa :
Nama : RUDI HARTONO
Tempat Tanggal Lahir : Renggiang, 01-07-1998
Pekerjaan : Butuh Harian
Alamat : Dsn. Renggiang RT 003/RW 001, Desa Renggiang Kec.
Simpang Renggiang Kab. Belitung Timur
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Sidang Paripurna
Daerah dan Rapat Kerja Daerah Kep. Bangka Belitung
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : SLAMET
Tempat Tanggal Lahir : Wonosogo, 10-12-1994
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Renggiang RT 003/RW 001, Desa Renggiang Kec.
Simpang Renggiang Kab. Belitung Timur
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Sidang Paripurna
Daerah dan Rapat Kerja Daerah Kep. Bangka Belitung
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : PRAYUDHA GILANG SADEWO
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 31-01-1993
Pekerjaan : Guru
Alamat : Aik Madu RT 002/RW 001, Desa Aik Madu Kec. Simpang
Renggiang

Anggota Panwaslu Desa Aik Madu
Catatan :
Penglihatan : Normal HB : 13,0 gr %
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Dewi Widyastuti, A.Md.Keb
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dsn. Lipat Kajang Desa Baru Kec. Manggar
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Membuat SIPB
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Irmayani, A.M.Keb
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT 05 RW 02 Dsn. Ban Motor Ds. Lalang Kec. Manggar
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Membuat SIPB
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : 440/ /PKM-RENG/III/2020

bahwa :
Nama : Yovi Melianti
Tempat Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 25 Mei 1997
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Air Ruak Rt 07 Desa Simpang Tiga

Anggota PPS Desa Simpang Tiga
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :
- Terhitung mulai tanggal : 2 Maret 2020
- Sampai dengan tanggal : 2 Juni 2020
Renggiang, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Aswati
Tempat Tanggal Lahir : Kelekak Datuk, 25-04-1981
Alamat : Dusun Air Ruak Rt 06 Desa Simpang Tiga

Anggota PPS Desa Simpang Tiga
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Erik Ansori
Tempat Tanggal Lahir : Kelapa Kampit, 12 Juni 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kelapa Gading Rt 20/08 Kel. Pangkal Lalang
Tanjungpandan

Sekretariat PPK Kecamatan Simpang Renggiang
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Sukirin
Tempat Tanggal Lahir : Gantung, 17-10-1967
Pekerjaan : Staf PTT Kantor Kec. Simpang Renggiang
Alamat : Dsn. Langkang RT.23/05 Ds. Lintang

Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Khris Arry Widhaswara
Tempat Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 21 Januari 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Dsn Kelubi I RT/RW 002/001 Desa Kelubi Kecamatan
Manggar

Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Adi Solihin
Alamat : Dsn. Air Selumar RT 13 RW 003

Anggota Panwaslu Desa Renggiang
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Rendi Kusnando
Tempat Tanggal Lahir : Langkang, 29-12-1996
Pekerjaan :
Alamat : Dsn. Langkang RT 023 RW 005 Lintang Kec. Simpang
Renggiang

Pekerjaan Dispora
Catatan :
Penglihatan : Normal HB : gr %
Paru : Normal Gds : mg/dl
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Dwi Larasati
Tempat Tanggal Lahir : Temanggung, 25 November 1997
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Tengah Desa Renggiang RT/RW 001/001 Kec. Simpang
Renggiang Kab. Belitung Timur
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Persyaratan

Pengurusan STR Kebidanan
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Liza Witia
Tempat Tanggal Lahir : Air Madu, 16 Maret 2001
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Tengah Desa Air Madu RT 002 / RW 01

Pekerjaan
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Dian Antriani
Tempat Tanggal Lahir : Renggiang, 1 Oktober 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dsn. Renggiang I RT 03, RW 01 Desa Renggiang

Anggota PPS
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Intan Novyta Sari
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 30 Mei 1991
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jl. Merantik RT/RW 017/000 Desa Selinsing Kecamatan
Gantung

Perpanjangan STR
Catatan :
Penglihatan : Normal HB : 12 gr %
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : 440/ /PKM-RENG/IV/2020

bahwa :
Nama : Haryanto
Tempat Tanggal Lahir : Suak Gual, 18-10-1994
Alamat : Dsn. Aik Ruak RT 004/RW 000 Desa Simpang Tiga

Pengangkatan Karyawan RT Rebinmas Jaya
Catatan :
Tinggi Badan : 162,2 Cm Tekanan Darah : 115/66 mmhg
Berat Badan : 46 Kg Golongan Darah : B+
BEBAS NARKOBA
Keterangan :
- Terhitung mulai tanggal : 18 April 2020
- Sampai dengan tanggal : 18 Juli 2020
Renggiang, 18 April 2020

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Chellin Meilianda
Tempat Tanggal Lahir : Kelapa Kampit, 3-5-2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jalan Kampung Gunung RT 01 RW 01 Desa Senyubuk
Dusun Pelataran Kecamatan Kelapa Kampit Kabupaten
Belitung Timur.
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Syarat mengikuti
seleksi Program Studi Kedokteran Umum di Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Catatan :
Gangguan Motorik :(-)
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Ilham Sohil
Tempat Tanggal Lahir : Bangek, 9-2-2002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn Bangek RT 2 Desa Simpang Tiga
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Melanjutkan

Pendidikan
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Hazi Hasana
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn Bangek RT 2 Desa Simpang Tiga

Pekerjaan
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : 440/1178/PKM-RENG/V/2020

bahwa :
Nama : Syahmilan
Tempat Tanggal Lahir : Aik Ruak, 13-06-1973
Alamat : Dsn Aik Ruak RT 007 RW 000 Desa Simpang Tiga
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Surat Keterangan
Keringanan Kerja
Catatan :
Berat Badan : 60 Kg Golongan Darah :-
Dx
BEBAS NARKOBA
Keterangan :
- Terhitung mulai tanggal : 13 Mei 2020
- Sampai dengan tanggal : 13 Agustus 2020
Renggiang, 13 Mei 2020

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : 440/1338/PKM-RENG/VI/2020

bahwa :
Nama : Juniarti
Pekerjaan : Pegawai Tidak Tetap (PTT)
Alamat : Jl. A.Yani Komp Perumahan Guru Seberang RT:02/RW:-
Desa Selinsing Kecamatan Gantung
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Perpanjangan

STR
Catatan :
Dx
BEBAS NARKOBA
Keterangan :
- Terhitung mulai tanggal : 5 Juni 2020
- Sampai dengan tanggal : 5 September 2020
Renggiang, 5 Juni 2020

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : 440/ /PKM-RENG/VI/2020

bahwa :
Nama : Tn. Suhendra
Tempat Tanggal Lahir : Aik Madu, 08-11-1981
Alamat : Jl. Tengah RT.04/RW.01 Desa Aik Madu Dsn. Aik Madu
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Sekretariat

Pilkada
Catatan :
Dx
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006

KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Nn. Lija Arsita
Alamat : Jl. Tengah RT.04/RW.01 Desa Aik Madu Dsn. Aik Madu

Pilkada
Catatan :
Dx
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006

KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Nn. Lenni
Alamat : Jl. Tengah RT.07/RW.02 Dsn. Air Pandan Desa Aik Madu

Pilkada
Catatan :
Dx
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006

KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Siska Yunita
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn Lintang RT 3/1

Anggota PPS
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006

KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Lina Suryana
Tempat Tanggal Lahir : Lintang, 17 Januari 1987
Alamat : Dsn Air Selumar RT 18 RW 04

Anggota PPS
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006

KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Juli Purnamasari
Tempat Tanggal Lahir : Langkang, 04 Juni 1990
Alamat : Dsn. Lintang RT 03/01

Anggota PPS
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Herdiansyah
Alamat : Dsn. Bangek RT 002/RW – Desa Simpang Tiga
Kecamatan Simpang Renggiang, Kabupaten Belitung Timur

Anggota PPS
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Ny. Yovi Melianti

Anggota PPS
Catatan :
Berat Badan : 45 Kg Golongan Darah :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Ria Monica
Tempat Tanggal Lahir : Mengkubang, 30-05-1994
Kecamatan Simpang Renggiang Kabupaten Beltung Timur

Anggota PPS
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Cahyu Budiaini
Tempat Tanggal Lahir : Renggiang, 23-04-2008
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Renggiang RT 001/RW 00
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Mendaftar Masuk
Sekolah
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Ny. Cici Andriyani
Tempat Tanggal Lahir : Liring, 12-05-1995
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Liring RT 14 RW 03 Desa Renggiang

PPDP
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Ny. Yuliana
Alamat : Dsn. Renggiang II RT 6

PPDP
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA

Nomor : 440/1592/PKM-RENG/VII/2020

bahwa :
Nama : Heni Setia Nengsih
Tempat Tanggal Lahir : Aik Ruak, 18-05-1991
Alamat : Dsn. Lintang RT 014/RW 003 Kecamatan Simpang
Renggiang
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Mendaftar KPPS
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :
- Terhitung mulai tanggal : 9 Juli 2020
- Sampai dengan tanggal : 9 Oktober 2020
Renggiang, 9 Juli 2020

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Sigit Heriyanto
Pekerjaan : BHL
Alamat : Jln. Raya Tengah Dsn. Liring RT.14/ RW.03 Desa
Renggiang
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Pemilihan Kepala
Desa
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Ny. Ita Kusanti
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn.Liring RT 14/RW 003 Kecamatan Simpang Renggiang
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Pemilihan Kepala
Desa
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Setiawan
Alamat : Dsn. Bangek RT 002/RW – Desa Simpang Tiga
Kecamatan Simpang Renggiang Kabupaten Belitung Timur
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Panitia Pilkades
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006
KELUARGA BERENCANA


bahwa :
Nama : Meliyanti
Tempat Tanggal Lahir : Langkang, 19-05-1993
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn. Langkang RT 24 RW 06 Desa Lintang Kecamatan
Simpang Renggiang Kabupaten Belitung Timur
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Pendataan PPDP
Catatan :
BEBAS NARKOBA
Keterangan :

Dokter Pemeriksa,
dr. Rahma Welly

NIP. 199004132019022006

SKD Kunjungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD Kunjungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Pendaftaran

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 19 November 2019

dr. Rahma Welly

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Melengkapi

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 19 November 2019

dr. Rahma Welly

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 22 November 2019

dr. Rahma Welly

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 22 November 2019

dr. Rahma Welly

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Melamar

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 28 November 2019

dr. Rahma Welly

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Melamar

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 29 November 2019

dr. Rahma Welly

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 30 November 2019

dr. Rahma Welly

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 30 November 2019

dr. Rahma Welly

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 30 November 2019

dr. Rahma Welly

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Melengkapi

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 06 Desember 2019

dr. Rahma Welly

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Renggiang menerangkan

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan dan keperluan untuk : Melengkapi

Untuk keperluan tersebut diatas, kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Renggiang, 09 Desember 2019

dr. Rahma Welly