PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /812-PKM-MPG/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nancy Nangoy Nip. 19780408 201102 2 001 adalah
Dokter di Puskesmas Mepanga Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong di Sumber
Agung, dalam hal menjalankan tugas dengan mengingat sumpah / janji yang telah di ucapkan
pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa Telah dilakukan pemeriksaan
kesehatan Terhadap :

Nama :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Mepanga Kec.Mepanga Kab. Parigi Moutong
TB : Cm
BB : Kg
Gol Darah : -
Test Buta Warna : (+) Tidak ditemukan Kelainan (Normal)
Kesan : Dalam Batas Normal

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk : “ Persyaratan ”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Sumber Agung, November 2018

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : / 812 - PKM.Mpg/XI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nancy Nangoy Nip. 19780408 201102 2 001 adalah
Dokter di Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong di Sumber Agung, dalam hal
menjalankan tugas dengan mengingat Sumpah / Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap :

Nama : JUMADDIL, S.Pd

 TTL/Umur : Raha, 30 Maret 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Sumber Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
TB : 180 Cm
BB : 82 Kg
Gol Darah : -
Test Buta Warna : (+) Tidak ditemukan Kelainan (Normal)
Kesan : Dalam Batas Normal

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk Persyaratan ;

“

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumber Agung, 14 November 2018

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812/952 - PKM.MPG/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nancy Nangoy Nip. 19780408 201102 2 001 adalah
Dokter di Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong di Sumber Agung, dalam hal
menjalankan tugas dengan mengingat Sumpah / Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap :

Nama : I NYOMAN SUKEARTANA

TTL/Umur : Kota Raya, 27 September 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Desa Kota Raya Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
TB : 166 Cm
BB : 79 Kg
Gol Darah : -
Test Buta Warna : (+) Tidak ditemukan Kelainan (Normal)
Kesan : Dalam Batas Normal

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk Persyaratan ;

“Diklat FDS/P2K2“.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumber Agung, 21 Agustus 2018

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 884/ 1345.b-PKM.MPG/X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nancy Nangoy Nip. 19780408 201102 2 001 adalah
Dokter di Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong di Sumber Agung, dalam hal
menjalankan tugas dengan mengingat Sumpah / Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap :

Nama : Aswin
TTL/Umur : Mepang, 27 Maret 1986
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Sekdes Malalan
Alamat : Desa Malalan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
TB : 160 Cm
BB : 52 Kg
Gol Darah : -
Test Buta Warna : (+) Tidak ditemukan Kelainan (Normal)
Kesan : Dalam Batas Normal
Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk Persyaratan ;
“pendaftaran Anggota PPS“.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumber Agung, 19 Oktober 2017

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812/ 801.a -PKM.MPG/VII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nancy Nangoy Nip. 19780408 201102 2 001 adalah
Dokter di Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong di Sumber Agung, dalam hal
menjalankan tugas dengan mengingat Sumpah / Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap :

Nama : Yolanda Djailani

TTL/Umur : Gorontalo, 1 November 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tinombala Kec. Ongka Malino Kab. Parigi Moutong
TB : 155 Cm
BB : 47 Kg
Gol Darah :B
 Test Buta Warna : (+) Tidak ditemukan Kelainan (Normal)
Kesan : Dalam Batas Normal

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk Persyaratan “Seleksi Siswa
Mengenal Nusantara“.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumber Agung, 16 Juli 2018

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /884-PKM.MPG/IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nancy Nangoy Nip. 19780408 201102 2 001 adalah
Dokter di Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong di Sumber Agung, dalam hal
menjalankan tugas dengan mengingat Sumpah / Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap :

Nama : KHOTIMAH
TTL/Umur : Kalibening, 7 Desember 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kotaraya selatan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
TB : 155 Cm
 BB : 70 Kg
Gol Darah : A
Test Buta Warna : (+) Tidak ditemukan Kelainan (Normal)
Kesan : Dalam Batas Normal

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk Persyaratan “Diklat PLPG“.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumber Agung, 14 September 2017

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /884-PKM.MPG/IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nancy Nangoy Nip. 19780408 201102 2 001 adalah
Dokter di Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong di Sumber Agung, dalam hal
menjalankan tugas dengan mengingat Sumpah / Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap :

Nama : KEMAT SUTODI

TTL/Umur : Gemantar, 7 September 1975
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kotaraya Selatan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
TB : 165 Cm
 BB : 66 Kg
Gol Darah : -
Test Buta Warna : (+) Tidak ditemukan Kelainan (Normal)
Kesan : Dalam Batas Normal

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk Persyaratan “Diklat PLPG“.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumber Agung, 14 September 2017

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2 001