PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

UPTD PUSKESMAS BATU JANGKIH

BPJS KESEHATAN
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional XI- Denpasar / Mataram
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
Surat Rujukan Peserta

No. Rujukan : 045.2 / / Pusk. Batu Jangkih / 2018

Puskesmas/ Dokter Keluarga : Puskesmas Batu Jangkih Kode :__________

Kabupaten Kota : Lombok Tengah Kode :__________

Kepada Yth. TS dr : Spesialis THT

Di : RSUD Praya
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Penderita
Nama : Muthmainnah Wahyuningtias Umur : 29 th JK: Perempuan
No. Kartu BPJS :0001886642368 Status : BPJS
Alamat : Batu Jangkih, Ds, Batu Jangkih, Kec.Praya Barat Daya, Kab. Lombok
Tengah
Anamnesa : Terasa ada duri ikan di kerongkongan, os tertelan duri ikan tadi malam
Pemeriksaan Fisik : TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/Menit, RR: 20 x/Menit, Suhu: 36,5oC
Pemeriksaan Penunjang: -
Diagnosa : Susp Korpus Alienum di faring
Pengobatan yang telah diberikan :-
Petugas Yang Menerima Rujukan :

Batu Jangkih, 31 Mei 2018

dr. Effenciosa Putri Yanra