Divisi regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ / PKM-LJ/ / 2017.
Puskesmas/ Dokter Keluarga : LAANTULA JAYA Kode : 3131805
Kabupaten/Kota : KAB. MOROWALI Kode : 0313

Kepada Yth dr. Poli :

Di RSU : RSUD Morowali

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan ( L / P)
Alamat :

Keluhan :

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 2018

----------------------------------------------------------
 Divisi regional REGIONAL X - MANADO
Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ / PKM-LJ/ / 2018.
Puskesmas/ Dokter Keluarga : LAANTULA JAYA
Kabupaten/Kota : KAB. MOROWALI

Kepada Yth dr. Poli : Penanggung jawab Pengelola P2 Rabies

Di RSU : UPT Puskesmas Laantula Jaya

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : An. Keyra Naladipa Umur : 1,4 tahun
No Kartu : 12.07.1.01.241.04 Status : Utama/Tanggungan ( L / P)
Alamat :

Keluhan : ..

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,.......................................2018

dr. Andi Hernaningsih Ae

Nip. 19870416 201403 2 001

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa : .....................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

..................................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ Konsultasi selesai

Lain-lain : .............................................................. ....................... Tgl .....................

( .............................................................)