Anda di halaman 1dari 2

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V – BANDUNG / TASIKMALA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : UPT Puskesmas Pagerageung Kode : 10221201
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya Kode : 0122

Kepada Yth. Ts dr :
Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : 20 Tahun

No. Kartu BPJS : Status : utama/Tanggungan (L/P)


Diagnosa :
Terapi :-
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih.
Salam Sejawat, 24 september 2018

Dr.H. ANTON TOMI FITRIANA


NIP: 19760125 201001 1 008

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
.........................................................................

Kontrol kembali ke RS tgl : ........................ Konsultasi selesai


Lain-lain : ..................................................

......................, tgl .......................2018


Dokter RS,

..................................................

Anda mungkin juga menyukai