No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : UPT Puskesmas Pagerageung Kode : 10221201
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya Kode : 0122
Kepada Yth. Ts dr :
Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : 20 Tahun
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
.........................................................................
..................................................