YAYASAN AL-QOLAM NAGRAK

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)

AL-QOLAM
Alamat :Kp.Nagrak 001/008 Ds. SindangrajaKec. Jamanis
Kab.Tasikmalaya 46155

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMP AL-QOLAM

TAHAP PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
**)
1 No. Pendaftaran :
2 Nama Lengkap :
3 Tempat Tgl. Lahir :
4 Jenis Kelamin : L/P *)
5 NISN :
*)
6 Asal Sekolah : SD/MI
7 Alamat Rumah
Jl./Kp :
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
8 Orang tua/Wali
Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu :
9 No. Tlp/Hp :
*) coret yang tidak perlu
**) diisi oleh petugas
***) persyaratan dapat menyusul

Orang Tua/Wali, ……..........., .. …………….2016

………………………………… ………………………………

PanitiaPendaftaran,

…………………………………….

Formulir ini dilampirikan dengan : ***)

1. Poto copy KartuKeluarga (KK) 1 lembar
2. Poto copy aktakelahiran
3. Poto copy KTP orang tua 1 lembar
4. Poto copy NISN 1 lembar
5. Pas photo ukuran (3X4) 4 lembar