Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04090701 – PUSKESMAS KERUMUTAN

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir :

Nomor Kartu Peserta : Umur :
NIK : Tanggal Pelayanan :
Nama : Jenis Pelayanan :
Jenis Kelamin : Gol. Darah :
Nomor HP : Alamat :

Pelayanan :

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya
serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera
distatus kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

……………………….
No. Telp yang dapat dihubungi :