FORMAT PEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK DI SEKOLAH

PUSKESMAS KERUMUTAN
TAHUN 2012

NAMA SEKOLAH :...............................................

ALAMAT :...............................................
TANGGAL :...............................................
JENTIK
NO TEMPAT YG DIPERIKSA JUMLAH JENTIK KET
ADA TIDAK ADA

DENAH

Mengetahui
Kepala Sekolah................................ Petugas Pemeriksa

(...................................................) (....................................................)
NIP.
 DAFTAR NAMA PEMERIKSAAN MALARIA PADA IBU HAMIL
PUSKESMAS KERUMUTAN
TAHUN 2012

NAMA POSYANDU :........................................

DESA :........................................
TANGGAL :........................................
JNS PEMERIKSAAN HASIL JENIS PARASIT
NO NAMA UMUR
MIKR RDT POS NEG Pf Pv Pm Po Mix

Petugas Pemeriksa

(..................................................)