Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PJB

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA


RT/RW :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA :

Jentik
Alamat
NO Nama KK/Jenis/ Nama TTU Keterangan
(RT/RW)
(+) (-)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Petugas Pemeriksa Jentik


Ika Sriwahyuni, AMK
NIP. 19830325 201101 2 002

Anda mungkin juga menyukai