FORMULIR JPJ - 1

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

RT./ RW. :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NAMA KK/ ALAMAT JENTIK

NO Keterangan
JENIS/ NAMA TTU ( RT / RW ) (+) (-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
JUMLAH

Mengetahui : ………………,……………………….
Kepala Desa Petugas Pemeriksa Jentik :

…………………………… ……………………
 FORMULIR JPJ - 2

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

PUSKESMAS / KECAMATAN :
KABUPATEN :

Tgl Pemeriksaan Desa/Kelurahan Jumlah Rumah/ Jumlah Rumah/

NO
Jentik Yang Diperiksa Bangunan Yang Diperiksa Bangunan Yang (+) Jentik

JUMLAH

* ABJ ( Angka Bebas Jentik ) : Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/
bangunan yang diperiksa dikalikan 100 %

]lgfq
Mengetahui : \o651
Kepala Puskesmas………… Pelaksana P2 DBD :

…………………………… ……………………
 ABJ *
(%)

umlah rumah/