CHECKLIST MONEV PELAKSANAAN PROGRAM KESLING

PUSKESMAS ........................
BULAN ...................... TAHUN 2021

BUKTI FISIK
NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1. LAPORAN STBM
2. LAPORAN PKAM
3. LAPORAN TTU
4. LAPORAN HSM
5. LAPORAN LIMBAH
6. HAMBATAN

7. INTERVENSI YANG
DILAKSANAKAN

Ka. UPTD Puskesmas .................

( )
NIP.
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA
TAHUN 2021

PERIODE
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. KELURAHAN STBM (5 PILAR)

2. KABUPATEN KOTA SEHAT

Kasi Kesling Kesja OR

Nusa Indah, SKM

NIP. 197802172006042001