PERKUMPULAN PROMOTOR DAN PENDIDIK KESEHATAN

MASYARAKAT INDONESIA
THE INDONESIAN SOCIETY FOR HEALTH PROMOTOR AND EDUCATOR
DAERAH SUMATERA UTARA
Sekretariat : Jln. Universitas No. 22 Medan
Contac Person : Lita (085270177469), Sukamto (081362461984)

FORMULIR PENDAFTARAN
SUMPAH PROFESI ONLINE

Nama : HENI SIMANJUNTAK, SKM

NIK : 1212015010850001

No.anggota : 02450 20191206 12

JK : PEREMPUAN

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat : PERUMAHAN GANDA ULI 2,JL.UMA RIHIT KELURAHAN BALIGE

III,KECAMATAN BALIGE, KABUPATEN TOBA.

Riwayat Pendidikan :

No Pendidikan Kampus Jurusan Tahun Tamat

1 Diploma 3 AKBID DEWI KEBIDANAN 2007

MAYA MEDAN
2 Diploma 4
3 Sarjana (S1) STIKES HELVETIA KESPRO 2012

MEDAN
4 Magister (S2)
5 Doktor (Dr)

Lampiran :
1. Foto ukuran 3x4
2. Izazah
3. Sertifikat Jabfung (Jika Ada)
4. SK Pengangkatan Tenaga Promkes (Jika Ada)

Cttn : Lampiran di kirimkan ke email PPPKMI SUMUT = pppkmi.sumut@gmail.com