FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN :
JENTIK
NO NAMA KK ALAMAT RT/RW (+) (-) KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

………………………………………2014
Mengetahui Petugas pemeriksa jentik
Kepala Puskesmas…………..

(________________________) (__________________________)
NIP. NIP.
 FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN :
JENTIK
NO NAMA KK ALAMAT RT/RW (+) (-) KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

………………………………………2013
Petugas pemeriksa jentik

(__________________________)
 REKAPITULASI HASIL SURVEY JENTIK NYAMUK DBD

PUSKESMAS : ……………………………………. TAHUN : 2014

BULAN : …………………………………….
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH HI CI ABJ
NO RUMAH RUMAH RUMAH RUMAH CONT. CONT. CONT. (%) (%) (%)
DESA/KELURAHAN YANG ADA DISURVEY (+) JENTIK (-) JENTIK DIPERIKSA (+) JENTIK (-) JENTIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 Jumlah

……………………………………………………….., 2014
Petugas pemeriksa jentik DBD

( )
NIP.
 REKAPITULASI HASIL PRAKTEK SURVEY JENTIK NYAMUK DBD OLEH KADER DI KELURAHAN SELONG TAHUN 2012

KEL : Selong
BULAN: April
TAHUN: 2012

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH HI CI ABJ TGL

NO RUMAH RUMAH RUMAH RUMAH CONT. CONT. CONT. (%) (%) (%) PSN
LINGKUNGAN YANG ADA DISURVEY (+) JENTIK (-) JENTIK DIPERIKSA (+) JENTIK (-) JENTIK
1 Karang Sukun 661 70 17 53 10 4 6 24.3 40 75.7 4/22/2012
2 Gandor 328 35 9 26 9 0 9 25.7 0 74.3 4/22/2012
3 Kebon Talo 449 35 9 26 72 11 61 25.7 15.3 74.3 4/22/2012
4 Seruni 1037 84 20 64 7 0 7 23.8 0 76.2 4/22/2012
5 Banjar Kemuning 393 35 4 31 70 4 66 11.4 5.7 88.6 4/22/2012

Jumlah 2868 259 59 200 168 19 149 22.8 11.3 77.2

Petugas Survey Jentik

( KADER )

INTERPRETASI HASIL PRAKTEK PEMERIKSAAN JENTIK AEDES DI KELURAHAN SELONG OLEH KADER :
1.Jentik Aedes yang ditemukan didalam rumah (HI) di 5 Kelurahan Selong rata-rata 22.8% tidak memenuhi toleransi jentik 5 %
2.Jentik Aedes yang ditemukan di container (CI) rata-rata 11.3%
3.ABJ di 5 Lingkungan Kelurahan Selong sebesar 77.2% tidak memenuhi indikator Nasional sebesar > 95%

RENCANA TINDAK LANJUT

1.Penyuluhan dan sosialisasi tentang pencegahan dan penanggulangan penyakit DBD di 5 lingkungan Kelurahan Selong
2.Melakukan Abatesasi di 5 lingkungan Kelurahan Selong
3.Melakukan gerakan massal 3 M dengan cara masing-masing Kepala keluarga akan melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk
-Menutup tempat perkembangbiakan jentik Aedes aegypti spt bak mandi,tempayan,gentong,drum dan tempat penampungan air lainnya,
-Menguras bak mandi minimal satu minggu sekali
-Mengubur barang bekas spt: ban bekas,botol bekas,plastik,kaleng bekas yang dapat menjadi perkembangbiakan dan sarang nyamuk
4.Kegiatan tersebut serempak dilksanakan pada tanggal 22 April 2012
 LAPORAN BULANAN PENDERITA DBD/DD/SSD DAN PROGRAM PEMBERANTASAN
DI PUSKESMAS KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KAB :
PUSK :
BLN :
TH :
NAMA JML JML JML CFR JML JML JML JML JML
DESA PDDK PENDERITA PENDERITA (%) PE PSN DBD LARVASIDA PENYULUHAN FOGGING
DD/DBD/SSD DD/DBD/SSD PSN DBD FOKUS
NO IR MENINGGAL

Jumlah
Ket :
DD :Demam Dengue
DBD :Demam Berdarah Dengue
SSD :Syndrome Shock Dengue
PE :Penyelidikan Epidemiologi
IR :Incident Rate (Kasus baru DBD)
CFR :Case Fatality Rate (kasus meninggal)

Mengetahui .............., ..............2014

Kepala Puskesmas....... Pengelola Program DBD

( ) ( )
NIP. NIP.
 FORMAT PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOTIM TAHUN 2014

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :

JENIS PSN
MENUTUP MENGURAS/MENGGANTI MENGUBUR/MENIMBUN
BAK MANDI, TEMPAYAN BAK MANDI, AIR VAS BUNGA KALENG, BAN BEKAS,
NO NAMA KK ALAMAT MINUMAN BURUNG BOTOL DAN LAIN-LAIN ABATESASI TGL PSN KET

......................................., ................. 20...

Kepala Puskesmas............................

(____________________________________)
NIP.
 REKAPITULASI HASIL PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) DI KABUPATEN LOTIM TAHUN 2014

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :

JML RUMAH JML RUMAH JML RUMAH

NO DESA DUSUN YANG MENUTUP (M 1) YANG MENGURAS (M 2) YANG MENGUBUR (M 3) KETERANGAN

............................................., ..............20....
Kepala Puskesmas........................................

(_____________________________________)
NIP.
 DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/DBD/SSD DAN PENANGGULANGAN
PROV :
KAB :
PUSK :

JENIS DESA/ TGL MULAI TGL MULAI TGL DIAGNOSIS TGL

KELAMIN KELURAHAN SAKIT/DEMAM PERAWATAN PENEGAKAN DD/DBD/SSD KELUAR/SELESAI
NO NAMA PENDERITA UMUR L/P PUSKESMAS KECAMATAN DIAGNOSIS PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KET :
DD : Demam Dengue .....................,......................20
DBD : Demam Berdarah Mengetahui
Dengue Kepala Puskesmas...................................
SSD : Sindrom Syok
Dengue (DBD
derajat III atau IV
( )
NIP.