PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA
Jl. Poros Kendari–Kolaka No. 95 Kel. Rate-Rate Kec. Tirawuta Kab. Kolaka Timur

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita :
Alamat _RT.
:
Kelurahan/Desa RW
:Kecamatan
:
Hasil Pemeriksaan
Nama Petekie/Tanda
No. Nama KK Demam Uji Tanda RDT RDT Jentik
Tersangka/Penderita Perdarahan
*) Tournikuet Renjatan/Syok IgM/Ig NS1 (+/-)
Lain
G

*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.

Hasil PE : (Positif **/Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Fogging) :
- Larvasida (Abatisasi) :
- PSN 3 Plus :
- Penyuluhan :

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.

Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

, 2019

Petugas Pelaksana Penyelidikan

Epidemiologi,

Mardaniah, S.KM