Kelurahan/Desa :
Kecamatan : Tanjung Palas Utara
Hasil Pemeriksaan
Nama RT Petekie/Tanda
No. Nama KK Demam Uji Tanda RDT RDT Jentik
Tersangka / Perdarahan
*) Tournikuet Renjatan/Syok IgM/IgG NS1 (+/-)
Penderita Lain
Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Fogging) :
- Larvasida (Abatisasi) :
- PSN 3 Plus :
- Penyuluhan :
, 2020
NIP.