Anda di halaman 1dari 3

FORMOLIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE ) DBD

Nama Penderita :
Nama kk :
Alamat :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :

Hasil Pemeriksaan
No Nama kk Penderita Petekie/tanda Uji Tanda RDT IgM/ RDT Jentik
Demam Ket
prdarahan lain Tourniquet Renjatan/syok IgG NS1 (+/-)

* Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lalu


Hasil PE :………………..( positif/ Negatif )
Kesimpulan : ya Tidak Tanggal……………………………2015
* Perlu pengasapan (fogging ) Petugas pelaksana PE
* Larvasidasi
* PSN 3Mplus
* Penyuluhan

**) Positif : Jika Ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau
ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik.
………………………………………………..
NIP:
FORMOLIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE ) DBD

Hasil Pemeriksaan
No Nama kk/ Anggota Kel Penderita Petekie/tanda Uji Tanda RDT IgM/ RDT Jentik
Demam Ket
prdarahan lain Tourniquet Renjatan/syok IgG NS1 (+/-)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanggal……………………………2015
…………………………………………….. Petugas Pelaksana PE

………………………………………… …………………………………………
NIP: NIP:

Anda mungkin juga menyukai