Nama Penderita :
Nama kk :
Alamat :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Hasil Pemeriksaan
No Nama kk Penderita Petekie/tanda Uji Tanda RDT IgM/ RDT Jentik
Demam Ket
prdarahan lain Tourniquet Renjatan/syok IgG NS1 (+/-)
**) Positif : Jika Ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau
ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik.
………………………………………………..
NIP:
FORMOLIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE ) DBD
Hasil Pemeriksaan
No Nama kk/ Anggota Kel Penderita Petekie/tanda Uji Tanda RDT IgM/ RDT Jentik
Demam Ket
prdarahan lain Tourniquet Renjatan/syok IgG NS1 (+/-)
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanggal……………………………2015
…………………………………………….. Petugas Pelaksana PE
………………………………………… …………………………………………
NIP: NIP: