( Formulir PE )

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama Penderita : ..................................................................................................................................... Umur : ..............Thn ...........Bln

Nama KK : .........................................................................................................................................................................................................
Dusun : .........................................................................................................................................................................................................
Kelurahan / Desa : .........................................................................................................................................................................................................
Kecamatan : Banggai Selatan

HASIL PEMERIKSAAN

No Nama KK Nama Penderita Petekie/

Tanda
Demam Tanda Uji RDT IgM/ RDT Jentik
Renjata /
*) Pendarahan Tournikuet IgG NSI (+/-)
Syok
Lain

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
*) Termasuk yang menderita Panas ± 1 Minggu yang lalu

Hasil PE : ............................ (Positf**/Negatif)

Kesimpulan YA TIDAK

- Perlu Pengasapan (Fogging)

- Larvasida (Abatesasi)
- PSN 3 Mplus
- Penyuluhan

** Positif, Harus memenuhi 2 Kriteria

1. Jika ada ≥ 1 Penderita infeksi dengue lainnya dan / atau
ada ≥ Suspek infeksi dengue,
2. Ditemukan Jentik (≥ 5%) dari rumah / bangunan yang diperiksa

Tanggal, Februari 2022

Petugas Pelaksana PE

ISWANDI F. KANTALA, SKM