FILE / ORDER NO.

:
* PENERIMAAN/PENGELUARAN BIJIH TIMAH
PRICIPAL / CLIENT :
COMMODITY : DIKIRIM DARI :_______________________________________________________
DATE OF INTERVENTION : DITERIMA DI : _______________________________________________________
PLACE OF INTERVENTION :

NETTO
TANGGAL KEMASAN BRUTO TARA BASAH / % SN
No NO. PARTAI ASAL BIJIH TIMAH LOKASI NO ID IUPOP/DU BERAT SN
TERIMA/PENGIRIMAN KERING
Bags Drum (Kg) (Kg) ( KG ) LAB. GMP

* Coret yang Tidak di gunakan

Catatan :

Pangkalpinang, 2022
ACKNOWLEDGE PT SUCOFINDO

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ( .............................................. )
............................. SURVEYOR
 KETERANGAN

PT SUCOFINDO

...................................... )
SURVEYOR
RENCANA KERJA PENGAMBILAN SAMPEL TIMAH

Nama Perusahaan :
Tanggal Pengambilan contoh :
Jumlah titik sampling yang diminta :
Petugas Sampling :

Titik Pengambilan
No. Uraian Pokok Kegiatan Keterangan
Sampel

Dibuat Tanggal : ____________

Pemberi Tugas : ____________

- Nama : ____________

- Tanda tangan : ____________

FOR/PKP-OPS/02 Rev.00 Tgl. Berlaku: 28/08/2018 Hal 1 dari 1

FORMULIR
NOTA PENGAMBILAN CONTOH TIMAH
NO. ORDER / FILE :
PELANGGAN :
NAMA BARANG :
JUMLAH BARANG :
TANGGAL PENGAMBILAN CONTOH :
TEMPAT PENGAMBILAN CONTOH :
IDENTIFIKASI / BATCH / MARKING :
METODA PENGAMBILAN CONTOH :
ALAT SAMPLING YANG DIGUNAKAN :

JUMLAH CONTOH YANG

NO. SEGEL DISTRIBUSI
DIAMBIL

Catatan : Jika dibutuhkan, untuk Sampel REFERENSI EKSPORTIR, disimpan oleh pihak eksportir

Pangkalpinang, 2022
PELANGGAN, PT SUCOFINDO

( ) ( )
NIK: NPP:

Mengetahui,
PENANGGUNG JAWAB

( )

FOR/PKP-OPS/03 Rev.00 Tgl. Berlaku: 28/08/2018 Hal 1 dari 1

FORMULIR
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
PENIMBANGAN DAN PENGUKURAN LOGAM
CLIENT : MARKING :
NO. KETEL : Brand :
TONNAGE : JUMLAH SAMPLE :
TANGGAL :
TEMPAT PELAKSANAAN :
Ingot Berat PA LA Tinggi PB LB
Marking Serial Number
ke (Kg) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)

KETERANGAN : Methode Sampling yang digunakan adalah Methode AQL

PA = 410 - 540 mm, PB = 270 - 390 mm, LA = 100 - 160 mm, LB = 88 - 125 mm, Tinggi = 64 - 125 mm

MENGETAHUI, MUNTOK. 20
Mandor Produksi Logam PT SUCOFINDO

( .......................................... ) ( ....................................................)
NIK. SURVEYOR
Hlm 1 dari ...
 PT SUCOFINDO (Persero)

BERITA ACARA
KETERANGAN LOGAM TIDAK LOLOS METHOD AQL

Pada hari ini .......... tanggal .................2019, telah dilakukan pemeriksaan sample logam timah sesuai
PERMENDAG RI No.53 TAHUN 2018,tentang Ketentuan Pengukuran Dimensi Dan Berat Logam,dengan
menggunakan METHODE ACCEPTEMENT QUALITY LEVEL (AQL),Adapun rincian barang sebagai berikut:

Jumlah Jumlah Sample

Barang Nomor Ketel Yang Di Periksa Serial Number
sample

Setelah dilakukan pemeriksaan pada barang tersebut di atas dinyatakan gagal, maka atas permintaan
pihak PT............................, Logam Pada Nomor Ketel tersebut akan ((Di Lebur Ulang/Sortir 100%)).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ..................., ............................2022

PT. ................ PT SUCOFINDO

Kepala pabrik, Surveyor

.................... ....................
 PT SUCOFINDO (Persero)

BERITA ACARA
KETERANGAN LOGAM LOLOS METHOD AQL

Pada hari ini .......... tanggal .................2019, telah dilakukan pemeriksaan sample logam timah sesuai
PERMENDAG RI No.53 TAHUN 2018,tentang Ketentuan Pengukuran Dimensi Dan Berat
Logam,dengan menggunakan METHODE ACCEPTEMENT QUALITY LEVEL (AQL),Adapun rincian barang
sebagai berikut:

Jumlah Jumlah Sample

Barang Nomor Ketel Yang Di Periksa Serial Number
sample

Setelah dilakukan pemeriksaan pada barang tersebut di atas dinyatakan lolos, maka Logam Pada
Nomor Ketel tersebut dapat melalui tahap selanjutnya.

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ..................., ............................2022

PT. ................ PT SUCOFINDO

Kepala pabrik, Surveyor

.................... ....................
FORMULIR
IDENTIFIKASI DAN PENYEGELAN TIMAH BATANGAN
PELANGGAN :
NO BATCH / BRAND / MARKING :
NO NOMOR CoA NO. MARKING NETTO (Kg) NO. PAPER SEAL KETERANGAN
1
2
3
4
5
TOTAL

NO BATCH / BRAND / MARKING :

NO NOMOR CoA NO. MARKING NETTO (Kg) NO. PAPER SEAL KETERANGAN
1
2
3
4
5
TOTAL

NO BATCH / BRAND / MARKING :

NO NOMOR CoA NO. MARKING NETTO (Kg) NO. PAPER SEAL KETERANGAN
1
2
3
4
5
TOTAL

NO BATCH / BRAND / MARKING :

NO NOMOR CoA NO. MARKING NETTO (Kg) NO. PAPER SEAL KETERANGAN
1
2
3
4
5
TOTAL

Mengetahui, …………………, ……… 2022

FREIGHT FORWARDER, EKSPORTIR/SHIPPER, SURVEYOR

NPP.

FOR/MIN-OPS/112 Rev : 00 Tanggal Berlaku : 14 Maret 2015 Hlm 1 dari …

 FORMULIR
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN LOGAM TIMAH

PVE NO. :
PEMERIKSAAN
EKSPORTIR : JML DAN JENIS KEMASAN/TON = JML KEMASAN YG MEREK KEMASAN
DIBUKA DAN ( SHIPPING MARK )
NPWP : DIPERIKSA=

HARI DAN TANGGAL PEMERIKSAAN :

WAKTU PEMERIKSAAN MULAI JAM : SELESAI JAM :

TEMPAT PEMERIKSAAN :

NO URAIAN BARANG METODE PEMERIKSAAN NOMOR POS TARIF (HS)

1 TIMAH BATANGAN
PENGAMATAN VISUAL& PENGUJIAN FISIK :
- WARNA

- KEKERASAN

- BERAT JENIS

• PENGUJIAN KIMIA :
• ATOMIC ABSORPTION SPECTROMETIC (AAS)
• OPTICAL EMISSION SPECTROMETER (OES)

KOMPOSISI KIMIA UTAMA :

NO. ISI KEMASAN ISI KEMASAN
NO TPS MERAH/ HIJAU
NO. TPS MERAH/ HIJAU JENIS JUMLAH & NO. KMSN JENIS JUMLAH &
KMSN (*)
BARANG SATUAN BARANG SATUAN SURVEYOR :

(................................)

NPP

PETUGAS EKSPORTIR(**)

(..........................)
CatatanPemeriksaan :
*) HASIL ANALYSA/WEIGHING& STUFFING TERLAMPIR ( SESUAI DENGAN PERSYARATAN EKSPOR)
( *) Coret yang tidak perlu
( ** ) Diisi nama, jabatan, tandatangan dan stempel basah perusahaan
Jika barang ekspor tidak menggunakan kemasan ( In Bulk/ Curah ) maka tuliskan kode Not Applicable (N/A) pada kolom yang tidak perlu diisi
Jika metode penghitungan kuantitas menggunakan draught survey maka harusdilampirkan form Provisional Report of Draught Survey (FML/MI/001)

FOR/MIN-OPS/113 Rev : 00 Tanggal Berlaku : 14 Maret 2015 Hlm 1 dari …

 FORMULIR
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN LOGAM TIMAH

PVE NO. :

PENGAWASAN STUFFING
KONDISI (*) UKURAN (FEET) JUMLAH KMSN/ CARA
NO NOMOR PETI KEMAS NOMOR SEGEL SUCOFINDO
KMS TPS PKS 20” 40” BARANG PENGAPALAN

(*) DiisiBbilakondisibaik ; Rbilakondisirusak/ bocor/ bau/ basah ; KMS : Kemasan ; TPS : TandaPengenal Surveyor ; PKS : PetiKemas
HARI & TGL STUFFING JUMLAH KEMASAN /
BRG HASIL STUFFING PETUGAS PENGAWAS STUFFING

WAKTU STUFFING :
(………………………………………)
MULAI JAM : SELESAI JAM : NPP :

TEMPAT STUFFING :
PETUGAS EKSPORTIR
CATATAN PEMERIKSAAN :

Ttd& cap perusahaan

(……………………………………….)

Jabatan :

FOR/MIN-OPS/115 Rev : 00 Tanggal Berlaku : 14 Maret 2015 Hlm 1 dari …

 FORMULIR
TALLY SHEET PENGAWASAN STUFFING

PPBE NO :
EKSPORTIR/SHIPPER :

NO. NOMOR PETI KEMAS JENIS BARANG HASIL HITUNGAN JUMLAH

MENGETAHUI ……………, …..………………………

EKSPORTIR SURVEYOR

(……………………..………) (……………………..…..……)
JABATAN : NPP :
FOR/MIN-OPS/115 Rev : 00 Tanggal Berlaku : 14 Maret 2015 Hlm 1 dari …
 TIME SHEET VERIFIKASI EKSPOR

Client : Location :

Commodity : #ERROR!

Date Time
Penerimaan Bijih Timah di Smelter / / 2019
Pengeluaran Bijih / / 2019
Mixing Proses: / / 2019
Ore smelting / / 2019
Penimbangan Crude Tin / / 2019
Penimbangan Slag / / 2019
Refinery proses / / 2019
Sampling
Analisa Logam Timah
Penimbangan Slag/Dross
Pengukuran Berat & Dimensi / / 2019
Penimbangan dan Penyegelan Tin Ingot (Bundle) / / 2019

Mutasi ke Gudang Inatin/................ / / 2019

2019
Stuffing / /

Remarks :

Diketahui
PT. ........................... PT.SUCOFINDO (Persero),
......................s/d........................
Surveyor

............................... ...............................

FOR/MIN-OPS/....
Rev : 00 Tanggal Berlaku : ........ Hlm 1 dari …