Form-04-UG-KENCUR (R0)

OWNER PROYEK MANAJEMEN KONTRUKSI KONTRAKTOR

PT. HOKKY BERSAMA GUDANG KENCUR PT. SEMESTA RAYA INTERNASIONAL Vendor Urugan Tanah

IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nomor. IPP : UG-KENCUR/IPP/2021/IX/006 PAKET PEKERJAAN : Urugan Tanah Tahap 2

HARI : Selasa JENIS PEKERJAAN : Pengurugan Tanah
TANGGAL : 21 September 2021

Dengan Hormat,
Dengan ini kami memberitahukan, bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan seperti tersebut dibawah ini,

Jenis Pekerjaan / Test : Pengurugan Tanah Jml & Jenis tenaga kerja : 3 Orang

Area / Zone / Grid : Area yang akan dibangun Gudang Baru Material yang digunakan : Tanah Gunung

Tanggal Pelaksanaan : 21 September 2021 Peralatan yg digunakan : 1. Excavator

2. Vibro Roller

Kelengkapan syarat untuk pemberian Ijin Pelaksanaan ini sbb : *)

- APPROVAL MATERIAL : telah disetujui belum disetujui tidak ada/tidak perlu

No. : ..............................................

- APPROVAL SHOP DRAWING : telah disetujui belum disetujui tidak ada/tidak perlu
No. : ..............................................

- METODA KERJA : telah disetujui belum disetujui tidak ada/tidak perlu

No. : ..............................................

- PEMERIKSAAN PEKERJAAN : telah disetujui belum disetujui tidak ada/tidak perlu

No. : ..............................................

CATATAN DARI KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN *) PARAF NAMA

......................... ......................................................
DIIJINKAN TIDAK DIJINKAN
......................... ......................................................

Disetujui oleh : Owner Disetujui Oleh : MK Dajukan Oleh : Kontraktor

PT. HOKKY BERSAMA PT. SEMESTA RAYA INTERNASIONAL Vendor Urugan Tanah

(..............................................................................) (..........................................................................) (.........................................................................)

Catatan : - *) Isi tanda √ pada kolom

- Wajib melampirkan data-data pendukung yang diperlukan (Isi tanda √ pada kolom)
- Ijin ini berlaku apabila telah ditandatangani bersama
- Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggungjawab kontraktor atas pemenuhan klausul yang ada kontrak