PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN

PROYEK :
PAKET / PEKERJAAN :
NO :
TANGGAL :

JENIS PEKERJAAN :

LOKASI PEKERJAAN (Key Plan dilampirkan)

REFERENSI
No. Bagian Spesifikasi : ……………… Hal : ……………
No. For Construction Drawing : ………………
No. Persetujuan Material :
No. Metode Pelaksanaan :
No. Shop Drawing :
PENDUKUNG PEKERJAAN
Tenaga kerja Qty Material utama Qty Peralatan utama Qty

WAKTU

SEHARUSNYA REALISASI
WAKTU SIAP DIINSPEKSI tgl. jam 19 : 00 tgl. jam 19: 00
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN tgl. jam 19 : 00 tgl. jam 19: 00

Diperiksa & disetujui Pemberi Tugas Diajukan Penerima Tugas

PT. PT. Global Niaga Internusa

(……………………………..)
(…………………………….) QC
Engineer

RESPON
INSPEKTOR MK SETUJU TIDAK SETUJU PARAF
STRUKTUR …………..
ARSITEKTUR …………..
ME&P …………..
K3

CATATAN : (ALASAN DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI)

GNI/PIP (R.00)

678559092.xls
FDA / DAI