Revisi Mei 2015 R/6664120/005-01

REMBANG CEMENT PLANT PROJECT

LOGO KONTRAKTOR
PUNCH LIST REPORT
PEKERJAAN : ...............................
NO. PK : ...............................
MASA PELAKSANAAN : ...............................
KONTRAKTOR : ...............................
UNIT : ( Sipil/ Mekanik/ Elins ) * ( ) * ≈ hapus/coret yang tidak dipilih
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami telah melaksanakan pekerjaan tersebut dibawah ini :

PUNCH LIST CATEGORY APPROVAL

CHECK TARGET DATA
NO PUNCH LIST ITEM STATUS REMARK
DATE CLEARED PT........... PT. ABI PT. SG
PT. ..... PT. ABI PT. SG YES / NO

NOTE :

CATATAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

1. Pemberian check list sama sekali tidak membebaskan tanggungjawab kontraktor atas pekerjaan dalam Dokumen Kontrak
2. Masing-masing disiplin yang terkait dalam punch list inspeksi ini harus di sertakan paraf pengawas.

Rembang,.............
Diketahui oleh : Diperiksa oleh : Disiapkan oleh :
PT. Semen Gresik PT. Aldaberta Indonesia PT. ..........................

(............................) (............................) (............................)

Construction Construction Site Manager
Form ini dipakai untuk pengecekan pekerjaan ketika pekerjaan selesai atau akan selesai
Pekerjaan yang di cek adalah sesuai yang ada pada BOQ atau PBL, bisa juga pengecekan secara visual
May 2015 Revision by Construction Unit R/6664120/005-02

REMBANG CEMENT PLANT PROJECT LOGO

KONTRAKTOR
FOTO PUNCH LIST
PEKERJAAN : ................................... FOTO : Sebelum/ Sesudah
NO. PERINTAH KERJA : ................................... TANGGAL : ....................
KONTRAKTOR : ................................... DIBUAT OLEH : ....................
Form ini dipakai untuk pengecekan pekerjaan ketika pekerjaan selesai atau akan selesai
Pekerjaan yang di cek adalah sesuai yang ada pada BOQ atau PBL, bisa juga pengecekan secara visual