LAMPIRAN 30.A. Formulir Job Safety Analysis (JSA) PMO (FS I-064/0.52/F01).

PT. Perusahaan Gas Negara Tbk. (LOGO KONTRAKTOR)

JOB SAFETY ANALYSIS
PROYEK : ...................................................... NOMOR KONTRAK/SPK : ................................................
LOKASI : ..................................................... TGL KONTRAK/SPK : ................................................

PERUSAHAAN / COMPANY (* Tulis Nama Kontraktor) PT. PERUSAHAAN GAS NEGARA

DISIAPKAN OLEH / PREPARED BY DITINJAU OLEH / REVIEWED BY DISETUJUI OLEH / APPROVED BY DISAHKAN OLEH / AUTHORIZED BY
:
* SPV/FM Kontraktor/Sub-
NAMA / NAME : Kont/Mitra Kontraktor
NAMA / NAME : *Personil HSE Kontraktor NAMA / NAME : * SM/SC Kontraktor : …………………………........
NAMA / NAME.........................................

JABATAN / JABATAN / JABATAN / JABATAN /

: ……………………… : ……………………….. : ………………………. : ……………………………....
POSITION POSITION POSITION POSITION

NO JSA / JSA
: ……………………… TANGGAL / DATE : ……………………….. TANGGAL / DATE : ………………………. TANGGAL / DATE : …………………………........
NUMBER
NOMOR REVISI/ TANDA TANGAN / TANDA TANGAN / TANDA TANGAN /
: ……………………… : ………………………. : ………………………. : ………………………….......
REVISI NUMBER SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE

TANGGAL / DATE : ………………………

TANDA TANGAN /
: ………………………
SIGNATURE

Urutan Langkah-langkah Pekerjaan/ Potensial Bahaya/ Efek Bahaya/ Tindakan Pencegahan/ Waktu/
No PIC
Sequence of Job Steps Potential Hazards Hazards Effect Preventive Measures When

Page 1 of 2
NO JSA / JSA NUMBER : .................(* diisi sesuai dengan No.JSA)

Urutan Langkah-langkah Pekerjaan/ Potensial Bahaya/ Efek Bahaya/ Tindakan Pencegahan/ Waktu/
No PIC
Sequence of Job Steps Potential Hazards Hazards Effect Preventive Measures When

Keterangan:
1. Spv : Supervisor, FM : Foreman
2. SM : Site Manager , SC : Site Coordinator

Page 2 of 2