PT.

MULTIKARYA ASIA
PASIFIK RAYA
TANDA TERIMA
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Nomor : ………………………………

Tanggal penerimaan : ………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………

Posisi : …………………………………

Lokasi Proyek : …………………………………

No. APD yang di terima Ukuran APD Jumlah

1.

2.

3.

4.

5.

Note : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...

Bahwa saya telah menerima Alat Pelindung Diri (APD) dan telah mendapatkan penjelasan tentang
cara-cara/sistem pemakaian, penerimaan, pengembalian dan penggantian dsb., saya bersedia untuk
mengikuti dan mematuhi peraturan yang tercantum dalam peraturan perusahaan.

Prabumulih, …………………………

Yang menerima, Yang menyerahkan

( …………………………. ) ( …………………………. )