Lampiran 3.

Formulir Job Safety Analysis (1/2)

No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 1 dari 2
JOB SAFETY ANALYSIS

TANGGAL / No. JSA 17 Agustus 2019 PELAKSANA PEKERJAAN Kusnadi (Kontraktor)

PEKERJAAN Loading Waste to Truck PENGAWAS PEKERJAAN Nama Terang ( Mechanical Sr Supervisor)
LOKASI SP Cilamaya Utara

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)
X SAFETY HELMET EAR PLUG/EAR MUFF RUBBER GLOVES FIRE EXTINGUISHER
X SAFETY SHOES RUBBER BOOT FULL BODY HARNES LOCK OUT/TAG OUT
X SAFETY GLASSES FACE SHIELD CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
X COTTON GLOVES APRON RESPIRATOR/SCBA X WORK PERMITT REQUIRED
LEATHER GLOVES DUST / GAS MASK GOOGLES OTHER :
BLOWER,LAMPU
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
JAWAB)
TDK
ADA N/A
ADA
Pemeriksanaan peralatan angkat dan angkut Peralatan rusak / abnormal (Kegagalan Medium a) Lakukan checklist pre-use equipment
peralatan ) b) Pastikan semua peralatan angkat (SKPP) dan
angkut (Izin dishub) masih valid.
C) Jika ditemukan penyimpangan segera Kusnadi x
laporkankepada atasn untuk ditangani.

Proses pengemasan limbah dan pemeriksaan
kondisi limbah dengan kemasan
a) Paparan debu atau gas dari limbah terhadap Medium a) Perhatikan arah angin pada saat bekerja, posisikan
mata, kulit dan pernapasan b) Tumpahan tubuh di atas arah angin.
LB3 akibat kemasan bocor (terpeleset, terjatuh) b) Perhatikan kemasan harus sesuai dengan jenis
c) Material LB3 yang limbah Kusnadi x
mudah terbakar / meledak, korosif c) Dilarang merokok, menggunakan HP, gunakan spill
kit jika terjadi tumpahan

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN PEMBERI IJIN

Kusnadi Nama Terang Nama Terang

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
( PT Bumi Pertiwi) ( Mechanical Sr Supervisor) JAWAB) (Asset Holder)
Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (1/2)
No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2020-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Juli 2020
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 1 dari 2

LEMBAR PENYAMPAIAN ISI JSA

Lembaran ini untuk menyimpan data bahwa Personil yang bertandatangan di bawah ini telah mengetahui dan paham mengenai tugas yang akan dilakukan; setiap potensi bahaya yang
berkaitan dengan tugas ini serta aktifitas kerja lain yang dapat berpengaruh terhadap selesainya tugas ini dengan selamat. Lembaran ini juga dapat digunakan sebagai petunjuk bagi pimpinan
tugas.

KONFIRMASI BAHWA JSA TELAH DIADAKAN, DIDISKUSIKAN DAN DIMENGERTI OLEH PEMIMPIN PEKERJA DAN TIM PEKERJA
Tanda Tangan
PERSONIL Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
17/08/19 18/08/19 19/08/19