Nomor : Update :

Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Nama Pekerjaan :
Penataan Jalan Kawasan Wisata Alue Ijo Kecamatan Leupung Kab. Aceh Besar
Departemen : Lokasi Pekerjaan : Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
1.
2.

Konsekuensi / Penilaian Risiko Jenis Setelah Perbaikan Tanggal

Identifikasi bahaya/ Aspek Langkah Penanggu
No. Kegiatan Dampak Pengurangan Pengendali Penyelesai Status
Lingkungan Sev Prob Perbaikan Sev Prob ng Jawab
Lingkungan risiko? an risiko an
1 Pekerjaan Galian Kecelakaan terkena alat
gali (Cangkul, Balencong,
dll) akibat jarak antara
penggali terlalu dekat

Severity Pengendalian Risiko Probability Expossure Matrix Tingkatan Risiko

I - MAJOR A Eliminasi Rare Infrequent Occassional Frequent Continuous IV III II I
II - SERIOUS B Substitusi Highly Probable C C B A A A
III - MINOR C Isolasi Probable D C C B A B
IV - NEGLIGIBLE D Engineering Control Possible D D D C B C
E Administrative Control Remote E E D D C D
F Alat Pelindung Diri Unlikely E E E D D E
Practically Impossible F F F F F F

DITETAPKAN OLEH :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA ACEH

SAFARUDDIN, SE
NIP. 19761105 200504 1 002