DOC. NO.

: REV
JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM JOB NO. : 0
PAGE :

Company : CV. ALFARI PRIMA PERSADA PT. APP Approved By

Project : Prepared By SM Review By HSE PM APP PM OWNER
Person In Charge Name : NAME
Position / Tittle of Job :
SIGNATURE
Job Activity :
Date : DATE

Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Risk Assessment Recommendation Action Result of Risk
NO
Tahapan Pekerjaan Bahaya Risiko Akibat PR SV RL Tindakan Pengendalian PR SV RL

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Lavel (RL) Recommended Action
Kemungkinan Keparahan / Akibat Tingkat Resiko Tindakan Pengendalian
Index Description Index Description Score Level Tingkat Pengendalian
Resiko mengakibatkan Lumpuh total dan kematian, Kerugian finansial sangat Imminent Segera Melakukan Tindakan Perbaikan
A Selalu terjadi I 5
besar Lebih dari 25 Juta, kehilangan waktu kerja lebih dari 15 hari Danger Engineering
Resiko Mengakibatkan Cacat dan Kehilangan fungsi, perlu perawatan medis,
B Akan Terjadi Beberapa Kali II kerugian finansial besar : < 25 Juta, kehilangan waktu kerja antara 2 s.d 15 hari 4 Bahaya Serius Engineering dan APD

Kadang-kadang Mungkin Perlu penanganan P3K, kerugian finansial sedang < 1 Juta, kehilangan waktu Bahaya Engineering atau Pengendalian Administratif
C III 3
Terjadi kerja sampai dengan 1 hari Moderat atau Penggunaan Alat pelindung Diri
Tidak Mungkin Tapi Dapat Tidak ada cidera, tidak mengganggu proses pekerjaan, kerugian finansial sangat Pengendalian Administratif atau Penggunaaan
D IV 2 Minor Danger
Terjadi kecil < 100 rb APD
Negligible
E Tidak Mungkin Terjdi 1 Pilih Tindakan Perbaikan
Danger