Nama Unit :

Bidang :
Jenis Pekerjaan :

HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

Penilaian Resiko
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko

Konsekuensi
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEM
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan te
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk ter
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjad
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan t
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH :

(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (SUPERVISOR TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

 (ASISTEN MANAJER TERKAIT) (SUPERVISOR TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN I

No. dokumen :
ROL (HIRARC) Tanggal :
Revisi :
Halaman :
Pengendalian Resiko
Status
an Resiko Tingkat Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian
Resiko

PENJELASAN
KEMUNGKINAN
pir pasti akan terjadi/almost certain
derung untuk terjadi/likely
gkin dapat terjadi / moderate
kemungkinan terjadi/unlikely
ng terjadi/rare
KONSEKUENSI
1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
4 = Cacat, kerugian materi besar
5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

EH : DISUSUN OLEH :

AKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)

AKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)
 PT. PLN (PERSERO) WILAYAH ABC
SEKTOR PEMBANGKITAN BCD

FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO

Pelaksana : Bagian : Lokasi/Pekerjaan

Staff Pemeliharaan Boiler OPERASI Pemeliharaan Boiler
Penilaian Resiko
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resik
Konsekuensi Kemungkinan
Resiko
1. Sarung Tangan
Tangan / Jari Terjepit 4 B E
2. Pelindung pada spare pa

1. Debu Terjatuh 5 A E Scafolding, Full Body Harne

Pemeliharaan Mill 2. Uap Panas Terpapar Debu
3. Kondisi Panas 2 A H Safety Glasses, Masker
(Wajah dan Pernafasan)

Terpapar panas 2 C M Menggunakan Baju Wearpa

1. Sertifikasi Alat Angkat An

1. Sling Putus Tertimpa Material 4 C E
2. Kalibrasi Sling secara be
Pengoperasian Hoist Crane 2. Kegagalan pengoperasian Hoist
Crane SOP Operasi Crane dan Se
Menabrak Material 4 C E
Operator

Terjatuh, 5 B E Scafolding, Full Body Harne

1. Kurangnya Pencahayaan Terantuk 1 B M Safety Helmet

Cleaning Boiler, Superheater, 2. Kekurangan oksigen
Economizer, Water Wall 3. Debu Terpapar Debu
4. Ketinggian 2 A H Safety Glasses, Masker
(Wajah dan Pernafasan)

Kehabisan nafas 1 B M Exhaust Fan atau Oxygen A

 Terjatuh, 5 B E Scafolding, Full Body Harne
1. Kurangnya Pencahayaan Terantuk 1 B M Safety Helmet
2. Kekurangan oksigen
Cleaning ESP Terpapar Debu
3. Debu 2 A H Safety Glasses, Masker
(Wajah dan Pernafasan)
4. Ketinggian
Kehabisan nafas 1 B M Exhaust Fan atau Oxygen A

Konsekuensi
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO K
A M M H E E E = Extreme Risk A = hampir pasti a
B L M H E E H = High Risk B = cenderung un
C L M H H E M = Moderate Risk C = mungkin dap
D L L M H E L = Low Risk D = kecil kemung
E L L M H H E = jarang terjadi

Disusun oleh : Diperiksa oleh :

SAMI MAWON T
STAFF HAR BOILER S
 CONTOH PENGISIAN

ERSERO) WILAYAH ABC

EMBANGKITAN BCD

No. dokumen : FM/06-01/01

Tanggal : 29 Agustus 2016
Revisi : 1
Halaman : 1 dari 1 halaman
Lokasi/Pekerjaan : Tgl Penilaian :
Area Boiler 21 Agustus 2017
Penilaian Resiko
Pengendalian Resiko Tingkat Status Pengendalian PJ
Akibat Peluang
Resiko
1. Sarung Tangan
1 D L OK Spv. Mekanik
2. Pelindung pada spare part mill
Scafolding, Full Body Harness 1 D L OK Spv. Mekanik

Safety Glasses, Masker 1 D L OK Spv. Mekanik

Menggunakan Baju Wearpack 1 D L OK Spv. Mekanik

1. Sertifikasi Alat Angkat Angkut

1 D L OK Spv. LK2
2. Kalibrasi Sling secara berkala

SOP Operasi Crane dan Sertifikasi

1 D L OK Spv. Mekanik
Operator

Scafolding, Full Body Harness 1 D L OK Spv. Mekanik

Safety Helmet 1 D L OK Spv. Mekanik

Safety Glasses, Masker 1 D L OK Spv. Mekanik

Exhaust Fan atau Oxygen Apparatus 1 D L OK Spv. Mekanik

Scafolding, Full Body Harness 1 D L OK Spv. Mekanik
Safety Helmet 1 D L OK Spv. Mekanik

Safety Glasses, Masker 1 D L OK Spv. Mekanik

Exhaust Fan atau Oxygen Apparatus 1 D L OK Spv. Mekanik

PENJELASAN
KEMUNGKINAN
A = hampir pasti akan terjadi/almost certain
B = cenderung untuk terjadi/likely
C = mungkin dapat terjadi
D = kecil kemungkinan terjadi/unlikely
E = jarang terjadi/rare
KONSEKUENSI
1. Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
2. Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
3. Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
4. Cacat, kerugian materi besar
5. Kematian, kerugian materi sangat besar

Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

TAMVAN NGET THOR

SPV MEKANIK ASISTEN MANAJER HAR KIT
Nama Unit : PT PLN (Persero) Wilayah XYZ

Bidang : Distribusi

Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi

HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC)

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

Penilaian Resiko
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resik
Konsekuensi Kemungkinan
Resiko

1. Gunakan metode three p

contact saat naik ataupun tu
Terjatuh 4 B E
tangga.
2. Menggunakan Full Body

1. Ketinggian 1. Menggunakan tangga ya

memiliki anti slip pada anak
dan pada tumpuan tangga

CONTOH PENGISIAN
Terpeleset 2 C M
2. Gunakan metode three p
contact saat naik ataupun tu
tangga
Pengantian Trafo Distribusi
1. Pastikan Listrik telah Pad
2. Pastikan Grounding telah
2. Induksi Listrik Tersetrum 5 A E terpasang
3. Menggunakan Sarung Ta
kV atau 20 kV

Terpapar cahaya
3. Sinar Matahari 2 C M Menggunakan Safety Glass
matahari

1. Helper atau rekan kerja b

4. Kejatuhan Material Tertimpa Material 4 C E diluar jarak material jatuh
2. Menggunakan Safety He
 DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH :

(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (SUPERVISOR TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L

KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 No. dokumen : FM/06-01/01
D RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 29 Agustus 2016
NDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi : 1
Halaman : 1 dari 1 halaman
Pengendalian Resiko
Penanggung
Pengendalian Resiko Tingkat Status Pengendalian
Konsekuensi Kemungkinan Jawab
Resiko

1. Gunakan metode three point

contact saat naik ataupun turun
1 D L OK SPV HAR DIST
tangga.
2. Menggunakan Full Body Harness

1. Menggunakan tangga yang

memiliki anti slip pada anak tangga
dan pada tumpuan tangga

PENGISIAN
1 D L OK SPV HAR DIST
2. Gunakan metode three point
contact saat naik ataupun turun
tangga

1. Pastikan Listrik telah Padam

2. Pastikan Grounding telah
terpasang 1 D L OK SPV HAR DIST
3. Menggunakan Sarung Tangan 1
kV atau 20 kV

Menggunakan Safety Glasses 1 D L OK SPV HAR DIST

1. Helper atau rekan kerja berdiri

diluar jarak material jatuh 1 D L OK SPV HAR DIST
2. Menggunakan Safety Helmet
DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(PEJABAT PELAKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)

Nama Unit : PT Indonesia Comnet Plus

Nama Pekerjaan : Aktivasi

Nama Sub Pekerjaan : Instalasi kabel Fiber Optik, Tracing core dan pemasangan perangkat baru di POP ICON PLN ULP Jombang dan PT MORA TELEMATIKA - Sma

HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC)

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

Penilaian Resiko
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resik
Konsekuensi Kemungkinan
Resiko

Terjatuh 4 B E
1. Menggunakan Full Body

1. Ketinggian 1. Menggunakan tangga ya

Instalasi kabel Fiber Optik, memiliki anti slip pada anak
Tracing core dan dan pada tumpuan tangga
pemasangan perangkat baru Terpeleset 2 C M
2. Gunakan metode three p
di POP ICON UPJ Jombang contact saat naik ataupun tu
dan PT MORA TELEMATIKA - tangga
Smartfren Tejo Jombang
Terpapar cahaya
2. Sinar Matahari 2 C M Menggunakan Safety Glass
matahari

1. Helper atau rekan kerja b

3. Kejatuhan Material Tertimpa Material 4 C E diluar jarak material jatuh
2. Menggunakan Safety He

Disusun oleh : Diperiksa oleh :

Andi
ombang dan PT MORA TELEMATIKA - Smartfren Tejo Jombang

No. dokumen : FM/06-01/01

D RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 29 Agustus 2019
NDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi : 1
Halaman : 1 dari 1 halaman
Penilaian Resiko
Pengendalian Resiko Tingkat Status Pengendalian PJ
Akibat Peluang
Resiko

1 D L OK
1. Menggunakan Full Body Harness

1. Menggunakan tangga yang

memiliki anti slip pada anak tangga
dan pada tumpuan tangga
1 D L OK
2. Gunakan metode three point
contact saat naik ataupun turun
tangga

Menggunakan Safety Glasses 1 D L OK

1. Helper atau rekan kerja berdiri

diluar jarak material jatuh 1 D L OK
2. Menggunakan Safety Helmet

Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

1. Tangan dan Jari-jari

Amputasi seluruh atau

Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
sebagian dari Tulang

Ruas Ujung 300 100 75 60 50

Ruas Tengah - 200 150 120 100

Ruas Pangkal 600 400 300 240 200

Telapak antara jari-jari dan

900 600 500 450 -
pergelangan

Tangan sampai
3000
pergelangan
2. Kaki dan Jari-jari

Amputasi seluruh atau

Ibu Jari Telunjuk
sebagian dari Tulang

Ruas Ujung 150 35

Ruas Tengah - 75

Ruas Pangkal 300 150

Telapak (antara jari-jari

600 350
pangkal kaki)

Kaki sampai pergelangan 2400

3. Lengan

Tiap Bagian dari Pergelangan

3600
sampai siku

Tiap Bagian dari atas siku sampai

4500
sambungan bahu

B. Kehilangan Fungsi

Satu Mata 1800

Kedua Mata 6000

Satu Telinga 600

Kedua Telinga dalam satu

3000
kecelakaan
4. Tungkai

Tiap Bagian di atas mata kaki sampai

3000
lutut

Tiap Bagian di atas lutut sampai

4500
pangkal paha

C. Lumpuh Total dan Mati

Lumpuh total yang menetap 6000

Mati 6000