MATRIX RISIKO

LIKELIHOOD (L) : KEMUNGKINAN TERJADI

Ranking 1 2 3 4 5
N
A Rarely/ Kecil Possible/ Mungkin dapat Probable/ Cenderung Almost certain/ Selalu
K Unlikely/ Jarang
A Kemungkinan terjadi Terjadi terjadi
S
U
R Jarang terjadi suatu Kecil kemungkinan Cenderung terjadi
E Mungkin dapat terjadi Selalu terjadi insiden
K Ranking ASPEK K3 insiden ditempat kerja terjadi insiden suatu insiden
/N suatu insiden ditempat ditempat kerja (misal:
(misal: insiden terjadi ditempat kerja (misal; ditempat kerja (misal:
A kerja (misal: 6-10 kali diatas 20 kali dalam 5
IG 1 kali dalam 5 insiden terjadi 2-5 kali 11-19 kali dalam 5
U dalam 5 setahun) setahun)
R setahun) dalam 5 setahun) setahun)
E
K
/N Near miss/Cedera/sakit ringan, berdampak kecil
A 1 pada K3, memerlukan P3K tetapi pekerja dapat 1/Low 2/Low 3/Low 4/Low 5/Moderate
H
A bekerja kembali. No lost time injury
R
A
P
E 2 Cidera/ hilang hari kerja tanpa cacat permanen 2/Low 4/Low 6/Moderate 8/Moderate 10/High
K
:)
S Cidera/hilang hari kerja dengan cacat permanen
( 3 3/Low 6/Moderate 9/Moderate 12/High 15/High
Y )
T
IR
E Cidera/hilang hari kerja dengan kematian 1
V 4 4/Low 8/Moderate 12/High 16/High 20/Extreme
E orang dan atau cacat permanen
S
Cidera/hilang hari kerja dengan kematian lebih
5 5/Moderate 10/High 15/High 20/Extreme 25/Extreme
dari 1 orang dan atau cacat permanen

‘Matriks Risiko’ dibawah ini harus digunakan sebagai petunjuk dalam proses Penilaian Risiko
TINGKAT POTENSI
TINDAKAN PERBAIKAN
RISIKO RISIKO
TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh dilakukan sampai tingkat risiko diturunkan. Jika risiko tidak
Extreme > 16
mungkin diturunkan sekalipun dengan sumberdaya yang tidak terbatas, pekerjaan dihentikan dan tidak boleh dilakukan
Resiko Tinggi Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian segera dilakukan untuk menurunkan tingkat resiko. Keterlibatan
10 - 16
(High) Pimpinan diperlukan untuk pengendalian tersebut.
Resiko Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk menurunkan tingkat resiko. Pengendalian tambahan harus diterapkan
Sedang 5-9
dalam periode waktu tertentu.
(Moderate)
Resiko Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan pemantauan untuk memastikan pengendalian yang ada dipelihara
<5
Rendah (Low) dan dilaksanakan.
 IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO
Field : Tanggal Review :
Unit Kerja : Review Selanjutnya :
Sub Unit :

PENILAIAN RISIKO
KONDISI IDENTIFIKASI SUMBER BAHAYA
TINGKAT RISIKO AWAL Status
No KEGIATAN LOKASI

Bobot Bobot
Alat/Bahan Yang Nilai Risiko Tingkat
R NR N AN E Sumber Bahaya Dampak Bahaya Keparahan Kemungkinan Diterima TIDAK
digunakan (S X L) Risiko
(Severity) (Likelihood)

Civil

Terjatuh Meninggal 4 3 12 HIGH x

Terjepit Luka Ringan 1 3 3 LOW x

Tool set, tiang pipa
Survey lokasi kerja, setting out dan
1 Area Operasi NR N galvanis, clamp, tali
Pemasangan terpal
kawat, terpal
Tersengat listrik Luka bakar 2 3 6 MODERATE x

Terluka Luka Robek / Sedang 2 3 6 MODERATE x

Terpukul martil/palu Meninggal 4 3 12 HIGH x

Terjepit Luka Memar / ringan 1 3 3 LOW x

Pembobokan dan pembersihan Martil, jack hammer,

2 Area Operasi NR N AN Kebisingan Gangguan Pendengaran 2 5 10 HIGH x
puing sekop, karung, trolly

Tersengat listrik Luka Bakar ringan 2 4 8 MODERATE x

Terluka Luka Robek / Sedang 2 3 6 MODERATE x

Cangkul, sekop, Tertimbun Patah tulang 3 3 9 MODERATE x

3 Pekerjaan Penggalian Line # 4 & 12 NR N AN excavator, Jack
Hammer
Terjepit Luka lecet 2 1 2 LOW x

Terciprat alergi, gangguan kulit, mata 2 2 4 LOW x

4 Pekerjaan Penyemenan Area Operasi NR N Molen, Sekop, cangkul
Terluka Luka Robek / Sedang 2 3 6 MODERATE x

Kuas, kuas rol, tangga, Terjatuh Patah tulang 3 2 6 MODERATE x

5 Pekerjaan pengecatan Area Operasi NR N
cat Iritasi, terciprat alergi, gangguan kulit, mata 2 2 4 LOW x

Terjatuh Meninggal 4 3 12 HIGH x

Kaca, papan kayu, paku,

6 Pemasangan plafon, dinding, kaca Area Operasi NR N Terjepit Memar 2 1 2 LOW x
palu
 Tertusuk Luka Ringan 2 1 2 LOW x

Terbakar Luka Bakar 3 2 6 MODERATE x

Terjepit Memar 3 1 3 LOW x

Pemasangan mesin, pipa, rangka Mesin produksi, pipa,
7 Area Operasi NR N AN
besi besi
Terjatuh Meninggal 4 3 12 HIGH x

Terluka Luka Ringan 2 2 4 LOW x

Kuas, kuas rol Terpeleset Luka Ringan 1 3 3 LOW x

8 Pekerjaan Epoxy Lantai Area Operasi NR N
Cat Epoxy Iritasi, terciprat alergi, gangguan kulit, mata 2 2 4 LOW x

Tertimbun Meninggal 4 3 12 HIGH x

Alat-alat berat (crane,

9 Pekerjaan dengan Alat Berat Area Operasi NR N Tertimpa Meninggal 4 3 12 HIGH x
excavator)

Tertabrak meninggal 4 3 12 HIGH x

Mechanical

Terpukul martil/palu Meninggal 4 3 12 HIGH x

Terjepit Luka Memar 1 3 3 LOW x

Tool set, material,

8 Fabrikasi Chiller, workshop R N mesin las, mesin Terpercik api/panas Luka bakar ringan 2 3 6 MODERATE x
gerinda

Tersengat listrik Luka Bakar ringan 2 4 8 MODERATE x

Kebisingan Gangguan Pendengaran 2 3 6 MODERATE x

Radiasi sinar Gangguan penglihatan 2 4 8 MODERATE x

Kebakaran Luka bakar 3 3 9 MODERATE x

Tersengat listrik Luka Bakar ringan 2 4 8 MODERATE x

Terkena gram Gangguan penglihatan 2 3 6 MODERATE x

9 Pemotongan, Gerinda Area Operasi R N Cutting torch

Api Kebakaran 4 3 12 HIGH x

Terhirup uap las Gangguan pernafasan 2 4 8 MODERATE x

Ledakan Luka bakar, fatality 4 2 8 MODERATE x

Radiasi sinar Gangguan penglihatan 3 2 6 MODERATE x

Kebakaran Luka bakar Ringan 2 2 4 LOW x

Tersengat listrik Luka Bakar ringan 1 1 1 LOW x

10 Pengelasan Area Operasi R N Mesin Las
Terkena gram Gangguan penglihatan 2 2 4 LOW x

Terhirup uap las Gangguan pernafasan 3 2 6 MODERATE x

 Ledakan Luka bakar 4 3 12 HIGH x

Electrical
Terpeleset Luka Ringan 1 3 3 LOW x

Suhu Tinggi Dehidrasi 3 2 6 MODERATE x

Terjepit Luka ringan 1 3 3 LOW x

Kejatuhan objek Luka memar 2 3 6 MODERATE x

Panel, kabel, tool set, Kebisingan Gangguan Pendengaran 2 1 2 LOW x

10 Pemasangan Panel Distribusi Area Operasi NR N
electrical meter
Terhirup uap gas Gangguan pernafasan 2 3 6 MODERATE x

Tersengat listrik Meninggal 4 2 8 MODERATE x

Posisi badan yang salah Cidera otot 1 3 3 LOW x

Terbentur Luka memar 2 2 4 LOW x

x
Terpeleset Luka Ringan 1 3 3 LOW

Suhu Tinggi Luka bakar ringan 2 2 4 LOW x

Terjepit Luka ringan 1 3 3 LOW x

11 Pemasangan aksesoris Area Operasi NR N Toolset Kejatuhan objek Luka memar 3 2 6 MODERATE x

Getaran Ketidaknyamanan 1 3 3 LOW x

Posisi badan yang salah Cidera otot 1 3 3 LOW x

Terbentur Luka memar 1 2 2 LOW x

Terpeleset
Luka memar 2 1 2 LOW x

Kebisingan gangguan pendengaran

1 2 2 LOW x

Posisi badan yang salah Cidera otot 1 1 1 LOW x

12 Maintenance Lampu Area Operasi R N Toolset
Terjepit Luka robek 1 2 2 LOW x

Tersengat listrik Meninggal 4 2 8 MODERATE x

Terjatuh Meninggal 4 3 12 HIGH x

Tersengat listrik Meninggal 4 2 8 MODERATE x

13 Penyambungan kabel panel Area Operasi NR N Toolset Terjepit antara panel Cedera, Cacat 2 2 4 LOW x

Kebisingan Gangguan pendengaran 2 3 6 MODERATE x

Tersengat listrik Meninggal 4 4 16 HIGH x

Electric Toolset, pisau,

gergaji, penyambung
 gergaji, penyambung
14 Penyambungan kabel Instalasi Produksi, Fasilitas Umum NR N kabel, crimping tools,, Terkena benda tajam Luka ringan 2 4 8 MODERATE x
alat ukur listrik (AVO
meter)
Tersandung Luka ringan 2 3 6 MODERATE x

Kebakaran Luka bakar 2 2 4 LOW x

Tersengat listrik Meninggal 4 4 16 HIGH x

Electric Toolset, pisau, Terjepit Cidera ringan 3 2 6 MODERATE x

gergaji, penyambung
15 Pemasangan Panel Distribusi Area Operasi NR N kabel, crimping tools, Kebakaran Luka bakar 3 1 3 LOW x
alat ukur listrik (AVO
meter) Tertusuk benda tajam Luka ringan 2 2 4 LOW x

Tersandung Luka ringan 3 2 6 MODERATE x

Tersengat listrik Meninggal 4 3 12 HIGH x

Electric Toolset, pisau,

Terjepit Luka memar 3 4 12 HIGH x
gergaji, penyambung
16 Instal Motor Listrik Area Operasi NR N kabel, crimping tools,
alat ukur listrik (AVO Tersayat Luka robek 2 3 6 MODERATE x
meter)

Tertimpa Luka memar 2 2 4 LOW x

Debu Radang tenggorokan 2 4 8 MODERATE x

Peralatan makanik dan

Bekerja di tempat berdebu Area Operasi NR N Debu Gangguan pernafasan 2 3 6 MODERATE x
elektrik

Debu mata terpapar debu 2 4 8 MODERATE x

Tersengat listrik Meninggal 4 4 16 HIGH x

Electric Toolset, pisau,

gergaji, penyambung Terjepit Luka memar 3 4 12 HIGH x
17 Bekerja diketinggian Area Operasi R NR N kabel, crimping tools,
alat ukur listrik (AVO
meter) Jatuh Cidera, meninggal 4 3 12 HIGH x

Tertimpa Luka memar 2 2 4 LOW x

18 Kebiasaan Pekerja Area Operasi R N Panca Indera Alkohol/ Obat-obatan Cidera, meninggal 4 3 12 HIGH x

Kondisi s RN (Risk Number) = LxS

R = Rutin < 5 : Risiko Rendah (Low)
NR = Non-Rutin 5 - 9 : Risiko Sedang (Moderate)
N = Normal 10 - 16 : Risiko Tinggi (High)
AN = Abnormal > 16 : Risiko Extreme
E = Emergency
Jika tingkat resiko nilai RN > 9 (High keatas) maka tindakan pengendaliannya harus
Severity Likelihood dituangkan dalam TSP (Tujuan, Sasaran dan Program K3)
1 - Insignificant 1 - Unlikely/ Jarang
2 - Minor 2 - Rarely / Kecil Kemungkinan
3 - Moderate 3 - Possible / Mungkin dapat terjadi
4 - Major 4 - Probable / Cenderung terjadi
5 - Catastropic 5 - Almost certain / Selalu Terjadi
 PT. SRI MUKTI

IDENTI
FIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO
No Dokumen :
Revisi :
Berlaku Tanggal :

AN RISIKO
PENILAI PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO

SISA RISIKO PERATURAN & PERSYARATAN K3

TERKAIT Rambu/ Peringatan/
PENGENDALIAN RISIKO Bobot Pengendalian Teknis/ Waktu
Eliminasi Subtitusi Pengendalian Penggunaan APD PIC
SAAT INI Bobot Kemungki Rekayasa Engineering Penyelesaian
Tingkat Administratif
Keparahan nan Nilai Risiko
Risiko
(Severity) (Likelihood
)

Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
KERJA, APD, Full BODY 4 1 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Body harness
HARNESS 05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
JSA, APD, Papan Keselamatan 1 1 1 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
05/MEN/1996.
Keputusan Presiden RI No. 22 tahun
JSA, APD, Papan
1 1 1 LOW 1993 tentang Penyakit yang timbul safety briefing, LOTTO Sepatu, sarung tangan sesuai
Keselamatan/rambu, LOTTO
karena hubungan kerja
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
JSA, APD, Papan
1 1 1 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
Keselamatan/rambu
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN Sepatu, Sarung tangan, Helm &
4 2 8 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing & SOP
KERJA, APD Rompi
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
JSA, APD, Papan Keselamatan 1 1 1 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
05/MEN/1996.
Permenaker Per-13/MEN/X/2011, Pembelian sound level
APD 3 2 6 MODERATE safety briefing Ear Plug
Kepmenaker Kep-51/MEN/1999. meter

Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002,

2 2 4 LOW safety briefing, LOTTO Sarung Tangan, LOTO
KERJA, APD, LOTTO Permenaker Per-05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 1 2 2 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
3 1 3 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing & SOP Rambu, safety sign, APD
KERJA, APD, BODY HARNESS
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 1 3 3 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
2 1 2 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Kacamata, masker
KERJA, APD, BODY HARNESS
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 1 2 2 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Body harness
KERJA, APD, BODY HARNESS
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
2 1 2 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Kacamata, masker
KERJA, APD, BODY HARNESS
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
4 1 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Body harness
KERJA, APD, BODY HARNESS
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
1 1 1 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
KERJA, APD
05/MEN/1996.
 Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
1 1 1 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
KERJA, APD
05/MEN/1996.
APAR, RAMBU-
Sedia APAR, Memakai Baju Kepmenaker Kep-186/MEN/1999,
3 1 3 LOW RAMBU, safety Kacamata, masker
tahan Api, APD, Safety briefing Permenaker Per-05/MEN/1996.
briefing
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Sedia APAR, Memakai Baju
2 1 2 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
tahan Api, APD, Safety briefing
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
4 1 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Body harness
KERJA, APD, BODY HARNESS
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
2 1 2 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, sarung tangan sesuai
KERJA, APD, BODY HARNESS
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Safety Shoes
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
2 1 2 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Kacamata, masker
KERJA, APD, BODY HARNESS
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang Safety Line, safety
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
4 2 8 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- briefing, sertifikasi Sepatu, kacamata, masker
KERJA, APD
05/MEN/1996. pelaksana/operator
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang Safety Line, safety
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
4 2 8 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- briefing, sertifikasi Sepatu, kacamata, masker
KERJA, APD
05/MEN/1996. pelaksana/operator
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang Safety Line, safety
Safety briefing, safetyline, baju
4 2 8 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- briefing, sertifikasi Sepatu, kacamata, masker
dengan scotchlite
05/MEN/1996. pelaksana/operator

Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang

Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN Safety Line, safety
3 2 6 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- Sepatu, kacamata, masker
KERJA, APD briefing
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 1 2 2 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, Sarung tangan sesuai
05/MEN/1996.
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN Per. MenTenaga Kerja dan Transmigrasi Apron, sarung tangan, kaca mata,
2 2 4 LOW R.I. No. Per.02/MEN/1982 tentang safety briefing
KERJA, APD APAR, selimut api
Kwalifikasi Juru Las
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002,
2 2 4 LOW safety briefing, LOTTO Sarung Tangan, LOTO
KERJA, APD, LOTTO Permenaker Per-05/MEN/1996.
Per.Men tenaga Kerja R.I. No.
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
2 2 4 LOW Per.13/MEN/X/2011 tentang Nilai Ambang safety briefing Ear Plug
KERJA, APD
Batas Faktor Fisika dan Faktor Kimia di
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Kedok las
KERJA, APD
05/MEN/1996.
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN Kepmenaker Kep-186/MEN/1999,
2 2 4 LOW safety briefing Apron
KERJA, APD Permenaker Per-05/MEN/1996.
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002,
2 2 4 LOW safety briefing, LOTTO Sarung Tangan, LOTO
KERJA, APD, LOTTO Permenaker Per-05/MEN/1996.
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999,
2 2 4 LOW safety briefing safety glasses
KERJA, APD Permenaker Per-05/MEN/1996.
Gas test untuk pekerjaan yang
Kepmenaker No. Kep-186/MEN/1999, Jauhkan sumber bahan yang
dekat dengan sumber gas. 3 2 6 MODERATE safety briefing
Permenaker Per-05/MEN/1996. mudah terbakar
melengkapi APAR
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999,
2 2 4 LOW safety briefing Masker, kaca mata
KERJA, APD Permenaker Per-05/MEN/1996.
Gas test untuk pekerjaan yang
Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999, APAR, selimut api, Jauhkan sumber
dekat dengan sumber gas. 4 1 4 LOW safety briefing
Permenaker Per-05/MEN/1996. bahan mudah terbakar
melengkapi APAR

APD 2 2 4 LOW Kepmenaker No. Kep-51/MEN/1999 safety briefing Kedok las

Kepmenaker No. Kep-186/MEN/1999,

APD, LOTTO 0 safety briefing, LOTTO Apron
Permenaker Per-05/MEN/1996.
KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002,
APD 0 safety briefing Sarung Tangan
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999,
APD 0 safety briefing safety glasses
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999,
APD 2 2 4 LOW safety briefing Masker argon
Permenaker Per-05/MEN/1996.
 Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang APAR, selimut api, Jauhkan sumber
APD 4 2 8 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing
bahan mudah terbakar,
05/MEN/1996.

Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang safety briefing Safety Shoes
APD 0
Keselamatan Kerja, Permenaker Per-
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang safety briefing,
APD, Himbauan Minum 3 1 3 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- Safety Glove
sosialisasi minum
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Safety Glove
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang safety briefing, Safety
APD 2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- Safety Shoes, Safety Helmet
line dan Rambu
05/MEN/1996.
Kepmenaker No. Kep-51/MEN/1999,
APD 0 safety briefing Ear Plug
Permenaker Per-03/MEN/X/2011.
Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999, safety briefing, Safety
APD 3 1 3 LOW Masker
Permenaker Per-13/MEN/X/2011. line dan Rambu

KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002,

SOP, APD, LOTTO 2 2 4 LOW safety briefing, LOTTO Sepatu, Sarung tangan sesuai
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Ergonomi tubuh
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Safety Shoes, Safety Helmet
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Safety Shoes
APD 0 05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Safety Glove
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Safety Glove
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang Safety Shoes, Safety Helmet,
APD 2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing
rambu & Safety line
05/MEN/1996.
Kepmenaker No. Kep-51/MEN/1999,
APD 0 safety briefing Sepatu, Sarung tangan sesuai
Permenaker Per-03/MEN/X/2011.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, Sarung tangan sesuai
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- Rambu-rambu Safety Shoes, Safety Helmet
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Safety Shoes, Safety Glove
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 safety briefing Ear Plug, Ear muff
Keselamatan Kerja.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Ear Plug
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 0 Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, Sarung tangan sesuai
05/MEN/1996.
KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002,
SOP, APD, LOTTO 2 2 4 LOW safety briefing, LOTTO Sepatu, Sarung tangan sesuai
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
Safety briefing, JSA, SIKA, IJIN
4 2 8 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing APAR, Rambu
KERJA, APD, BODY HARNESS
05/MEN/1996.
KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002,
SOP, APD, LOTTO 2 2 4 LOW safety briefing, LOTTO Sepatu, Sarung tangan sesuai
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
SOP, APD, menggunakan
Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sepatu, Sarung tangan sesuai
alat banntu angkat
05/MEN/1996.
layout tingkat
APD 2 2 4 LOW Kepmenaker No. Kep-51/MEN/1999 Ear Plug
kebisingan

SOP(isolasi sumber listrik),

KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002,
APD, Penggunaan material 4 2 8 MODERATE safety briefing, LOTTO Sepatu, Sarung tangan sesuai
Permenaker Per-05/MEN/1996.
yang sesuai standar, LOTTO
 Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
SOP, APD 2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing safety tools
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
SOP, APD 2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing safety tools
05/MEN/1996.
Kepmenaker No. Kep-186/MEN/1999,
safety briefing APAR, Rambu
Permenaker Per-05/MEN/1996.
SOP ( isolasi sumber listrik), KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002, safety briefing, SOP,
3 2 6 MODERATE APAR, Rambu
APD, LOTTO Permenaker Per-05/MEN/1996. LOTTO
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 3 1 3 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing Sarung Tangan
05/MEN/1996.
Kepmenaker No. Kep-186/MEN/1999,
APD 2 1 2 LOW Labeling safety gloves
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing safety gloves
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
SOP,APD 3 1 3 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing safety shoes
05/MEN/1996.
SOP ( isolasi sumber listrik), KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002, safety briefing, SOP,
4 2 8 MODERATE Electrical safety gloves
APD, LOTTO Permenaker Per-05/MEN/1996. LOTTO
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
SOP, APD menggunakan
3 1 3 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing, SOP sarung Tangan
alat banntu angkat
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
APD 2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing sarung Tangan
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
SOP, APD menggunakan
2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing safety helmet
alat banntu angkat
05/MEN/1996.

APD, Masker debu 2 2 4 LOW Masker Debu

APD, Masker debu 2 2 4 LOW Masker Debu

APD, Masker debu,

2 2 4 LOW Masker Debu, kacamata
kacamata

SOP ( isolasi sumber listrik), KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002, safety briefing, SOP,
4 2 8 MODERATE Electrical safety gloves
APD, LOTTO Permenaker Per-05/MEN/1996. LOTTO
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
SOP, APD 3 2 6 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing, SOP sarung Tangan
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang pengadaan aerial
SOP, APD (body hardnes) 3 2 6 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing, SOP Safety Helmet, body hardnes
platform
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
SOP, APD 2 2 4 LOW Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing safety helmet
05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 Tentang
SOP 3 2 6 MODERATE Keselamatan Kerja, Permenaker Per- safety briefing, SOP Rambu
05/MEN/1996.

Disiapkan oleh, Disetujui oleh,

HSE Coordinator Management Representative

No. Dokumen : FM-HSE-SM-12
Revisi : 00

Tanggal Berlaku : 04 Januari 2017

Halaman : 1/1

MONITORING & REVIEW PENGENDALIAN

RISIKO

NAMA PROGRAM K3 Efektif

Menimbulkan Tindakan
Minimalkan
Risiko Baru Monitoring
Risiko

Safety briefiing, APD Body

Ya Tidak
harness

Safety briefiing, APD Body

Ya Tidak
harness

Safety briefiing, APD Body

Ya Tidak
harness

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Body

Ya Tidak
harness

Safety briefiing, APD Body

Ya Tidak
harness

Safety briefiing, APD BodySafety briefiing, APD Body

Ya Tidak
harness
Safety briefiing, APD Body
Ya Tidak
harness

Safety briefiing, APD Body

YA Tidak
harness

Safety briefiing, APD Body

Ya Tidak
harness

Safety briefiing, APD Body

Ya Tidak
harness

Safety briefiing, APD Body

Ya Tidak
harness

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefiing, APD Ya Tidak

PPE Campaign
 Safety Welding

Safety briefiing, APD Ya Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Safety briefing, APD YA Tidak

Bekerja diketinggian YA Tidak

YA Tidak
 PT. SRI MUKTI

IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO

Field : Tanggal Review :
Unit Kerja : Review Selanjutnya :
Sub Unit :

PENILAIAN RISIKO
KONDISI IDENTIFIKASI SUMBER BAHAYA
TINGKAT RISIKO AWAL Status SISA RISIKO
No KEGIATAN LOKASI
PENGENDALIAN RISIKO
Bobot
Bobot Bobot SAAT INI Bobot
Alat/Bahan Yang Nilai Risiko Tingkat Kemungkin
R NR N AN E Sumber Bahaya Dampak Bahaya Keparahan Kemungkinan Diterima TIDAK Keparahan Nilai Risiko
digunakan (S X L) Risiko an
(Severity) (Likelihood) (Severity)
(Likelihood)
Mechanical
Safety briefing, JSA, SIKA,
Terpukul martil/palu Meninggal 4 3 12 HIGH x 3 2 6
IJIN KERJA, APD

Terjepit Luka Memar 1 3 3 LOW x APD 1 2 2

Tool set, material,

Safety briefing, JSA, SIKA,
1 Fabrikasi Workshop R N mesin las, mesin Terpercik api/panas Luka bakar ringan 2 3 6 MODERATE x 2 2 4
IJIN KERJA, APD
gerinda
Safety briefing, JSA, SIKA,
Tersengat listrik Luka Bakar ringan 2 4 8 MODERATE x 2 2 4
IJIN KERJA, APD, LOTTO

Safety briefing, JSA, SIKA,

Kebisingan Gangguan Pendengaran 2 3 6 MODERATE x 2 2 4
IJIN KERJA, APD

Safety briefing, JSA, SIKA,

Radiasi sinar Gangguan penglihatan 2 4 8 MODERATE x 2 2 4
IJIN KERJA, APD
Safety briefing, JSA, SIKA,
Kebakaran Luka bakar 3 3 9 MODERATE x 2 2 4
IJIN KERJA, APD

Safety briefing, JSA, SIKA,

Tersengat listrik Luka Bakar ringan 2 4 8 MODERATE x 2 2 4
IJIN KERJA, APD, LOTTO

Safety briefing, JSA, SIKA,

Terkena gram Gangguan penglihatan 2 3 6 MODERATE x 2 2 4
IJIN KERJA, APD
2 Pemotongan, Gerinda Workshop R N Cutting torch Gas test untuk pekerjaan
Api Kebakaran 4 3 12 HIGH x yang dekat dengan sumber 3 2 6
gas.
melengkapi APAR
Safety briefing, JSA, SIKA,
Terhirup uap las Gangguan pernafasan 2 4 8 MODERATE x 2 2 4
IJIN KERJA, APD

Gas test untuk pekerjaan

yang dekat dengan sumber
Ledakan Luka bakar, fatality 4 2 8 MODERATE x 4 1 4
gas.
melengkapi APAR

Radiasi sinar Gangguan penglihatan 3 2 6 MODERATE x APD 2 2 4

Kebakaran Luka bakar Ringan 2 2 4 LOW x APD, LOTTO 0

Tersengat listrik Luka Bakar ringan 1 1 1 LOW x APD 0

3 Pengelasan Workshop R N Mesin Las
Terkena gram Gangguan penglihatan 2 2 4 LOW x APD 0

Terhirup uap las Gangguan pernafasan 3 2 6 MODERATE x APD 2 2 4

Ledakan Luka bakar 4 3 12 HIGH x APD 4 2 8

Electrical

SOP(isolasi sumber listrik),

Tersengat listrik Meninggal 4 4 16 HIGH x APD, Penggunaan material 4 2 8
yang sesuai standar, LOTTO

Electric Toolset, pisau,

gergaji, penyambung kabel, Terkena benda tajam Luka ringan 2 4 8 MODERATE x SOP, APD 2 2 4
4 Penyambungan kabel Workshop NR N
crimping tools,, alat ukur
listrik (AVO meter)
Tersandung Luka ringan 2 3 6 MODERATE x SOP, APD 2 2 4

Kebakaran Luka bakar 2 2 4 LOW x

 Debu Radang tenggorokan 2 4 8 MODERATE x APD, Masker debu 2 2 4

Peralatan makanik dan

5 Bekerja di tempat berdebu Workshop NR N Debu Gangguan pernafasan 2 3 6 MODERATE x APD, Masker debu 2 2 4
elektrik

Debu mata terpapar debu 2 4 8 MODERATE x APD, Masker debu, kacamata 2 2 4

Umum

6 Kebiasaan Pekerja Workshop R N Panca Indera Alkohol/ Obat-obatan Cidera, meninggal 4 3 12 HIGH x SOP 3 2 6

7 Kebiasaan Pekerja Workshop R N Panca Indera Bisa Ular Cidera, meninggal 4 3 12 HIGH x SOP 3 2 6

Kondisi s RN (Risk Number) = LxS

R = Rutin < 5 : Risiko Rendah (Low)
NR = Non-Rutin 5 - 9 : Risiko Sedang (Moderate)
N = Normal 10 - 16 : Risiko Tinggi (High)
AN = Abnormal > 16 : Risiko Extreme
E = Emergency
Jika tingkat resiko nilai RN > 9 (High keatas) maka tindakan pengendaliannya harus dituangkan
Severity Likelihood dalam TSP (Tujuan, Sasaran dan Program K3)
1 - Insignificant 1 - Unlikely/ Jarang
2 - Minor 2 - Rarely / Kecil Kemungkinan
3 - Moderate 3 - Possible / Mungkin dapat terjadi
4 - Major 4 - Probable / Cenderung terjadi
5 - Catastropic 5 - Almost certain / Selalu Terjadi
 No. Dokumen : FM-HSE-SM-12

Revisi : 00

Tanggal Berlaku : 04 Januari 2017

Halaman : 1/1
No Dokumen :
Revisi :
Berlaku Tanggal :

PENILAIAN RISIKO PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO MONITORING & REVIEW PENGENDALIAN RISIKO

PERATURAN & PERSYARATAN K3

NAMA PROGRAM K3
TERKAIT Rambu/ Peringatan/ Efektif
Pengendalian Teknis/ Menimbulkan Tindakan
Eliminasi Subtitusi Pengendalian Penggunaan APD PIC Waktu Penyelesaian Minimalkan
Rekayasa Engineering Risiko Baru Monitoring
Administratif Risiko
Tingkat Risiko

Undang Undang No. 1 Thn 1970 Safety Line, safety

MODERATE Tentang Keselamatan Kerja, Sepatu, kacamata, masker Safety briefiing, APD Ya Tidak
briefing
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970
LOW Tentang Keselamatan Kerja, safety briefing Sepatu, Sarung tangan sesuai
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Per. MenTenaga Kerja dan Apron, sarung tangan, kaca
LOW Transmigrasi R.I. No. safety briefing Safety briefiing, APD Ya Tidak
mata, APAR, selimut api
Per.02/MEN/1982 tentang Kwalifikasi
KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002, safety briefing,
LOW Sarung Tangan, LOTO Safety briefiing, APD Ya Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996. LOTTO
Per.Men tenaga Kerja R.I. No.
LOW Per.13/MEN/X/2011 tentang Nilai safety briefing Ear Plug Safety briefiing, APD Ya Tidak
Ambang Batas Faktor Fisika dan
Undang Undang No. 1 Thn 1970
LOW Tentang Keselamatan Kerja, safety briefing Kedok las Safety briefiing, APD Ya Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Kepmenaker Kep-186/MEN/1999,
LOW safety briefing Apron Safety briefiing, APD Ya Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996.
KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002, safety briefing,
LOW Sarung Tangan, LOTO Safety briefiing, APD Ya Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996. LOTTO

Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999,

LOW safety briefing safety glasses Safety briefiing, APD Ya Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996.

Kepmenaker No. Kep-186/MEN/1999, Jauhkan sumber bahan yang

MODERATE safety briefing Safety briefiing, APD Ya Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996. mudah terbakar

Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999,

LOW safety briefing Masker, kaca mata Safety briefiing, APD Ya Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996.

Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999, APAR, selimut api, Jauhkan

LOW safety briefing Safety briefiing, APD Ya Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996. sumber bahan mudah terbakar

LOW Kepmenaker No. Kep-51/MEN/1999 safety briefing Kedok las

Kepmenaker No. Kep-186/MEN/1999, safety briefing,

Apron
Permenaker Per-05/MEN/1996. LOTTO

KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002,

safety briefing Sarung Tangan
Permenaker Per-05/MEN/1996.

Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999,

safety briefing safety glasses
Permenaker Per-05/MEN/1996.

Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999,

LOW safety briefing Masker argon PPE Campaign
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970 APAR, selimut api, Jauhkan
MODERATE Tentang Keselamatan Kerja, safety briefing Safety Welding
sumber bahan mudah terbakar,
Permenaker Per-05/MEN/1996.

KepmenakerTrans No. 75/MEN/2002, safety briefing,

MODERATE Sepatu, Sarung tangan sesuai Safety briefing, APD YA Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996. LOTTO

Undang Undang No. 1 Thn 1970

LOW Tentang Keselamatan Kerja, safety briefing safety tools Safety briefing, APD YA
YA Tidak
Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Undang Undang No. 1 Thn 1970
LOW Tentang Keselamatan Kerja, safety briefing safety tools Safety briefing, APD YA Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996.
Kepmenaker No. Kep-186/MEN/1999,
safety briefing APAR, Rambu Safety briefing, APD YA Tidak
Permenaker Per-05/MEN/1996.
 LOW Masker Debu

LOW Masker Debu

LOW Masker Debu, kacamata

MODERATE safety briefing, SOP Rambu YA Tidak

MODERATE safety briefing, SOP Rambu YA Tidak

Disiapkan oleh, Disetujui oleh,

HSE Coordinator Management Representative

 PT. SRI MUKTI

IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO

Field : Tanggal Review :
Unit Kerja : Review Selanjutnya :
Sub Unit :

PENILAIAN RISIKO
KONDISI IDENTIFIKASI SUMBER BAHAYA
TINGKAT RISIKO AWAL Status SISA RISIKO
No KEGIATAN LOKASI
PENGENDALIAN RISIKO
Bobot Bobot SAAT INI Bobot Bobot
Alat/Bahan Yang Nilai Risiko Tingkat
R NR N AN E Sumber Bahaya Dampak Bahaya Keparahan Kemungkinan Diterima TIDAK Keparahan Kemungkinan
digunakan (S X L) Risiko
(Severity) (Likelihood) (Severity) (Likelihood)

1 Pengukuran kebisingan Line# 4 & 12 R N Sound level meter Terpapar kebisingan Gangguan pendengaran 3 2 6 MODERATE √ SOP, APD 3 1

SOP, goodhousekeeping,
Line# 4 & 12 Sound level meter Terjatuh Cidera ringan 2 3 6 MODERATE √ 1 2
APD

SOP, goodhousekeeping,
Line# 4 & 12 Sound level meter Terjerembab Cidera ringan 2 3 6 MODERATE √ 1 2
APD

Line# 4 & 12 Sound level meter Terpapar panas matahari Heat stress & dehidrasi 2 4 8 MODERATE √ SOP, APD 1 2

2 Perawatan sound level meter Gudang HSE R N Tool kits Tertimpa alat kerja Cidera ringan 2 2 4 LOW √ Goodhousekeeping, APD 1 2

Gudang HSE Tool kits Terjepit alat kerja Cidera ringan 2 2 4 LOW √ APD 1 1

Pelatihan / simulasi keadaan Ambulance, Tandu, P3K,

3 CCAI NR UN Terpapar panas matahari Heat stress & dehidrasi 2 4 8 MODERATE √ SOP, APD, Safety Briefing 1 2
darurat prosedur gawat darurat

Ambulance, Tandu, P3K, SOP, goodhousekeeping,

CCAI Terjatuh Cidera ringan 2 3 6 MODERATE √ 1 2
prosedur gawat darurat APD, Safety Briefing

Ambulance, Tandu, P3K,

CCAI Tersandung Luka bakar 3 3 9 MODERATE √ SOP, APD, Safety Briefing 1 1
prosedur gawat darurat

4 Penyimpanan PPE Gudang HSE R N Debu ISPA 2 3 6 MODERATE √ APD 1 2

Gudang HSE Tertimpa Luka memar 2 3 6 MODERATE √ APD 1 2

Gudang HSE Terantuk Luka memar 2 3 6 MODERATE √ APD 1 2

5 Pemakaian unit komputer Kantor R N Bahaya ergonomi Terkilir 2 3 6 MODERATE √ SOP 1 2

Kantor Radiasi komputer Iritasi mata 2 3 6 MODERATE √ SOP 1 2

 Kantor Terkena tinta printer Iritasi kulit 2 3 6 MODERATE √ SOP, APD, MSDS 1 1

Kantor Potensi kebakaran Luka bakar 3 3 9 MODERATE √ SOP, APAR 1 1

Kantor Tersengat listrik Luka bakar 3 3 9 MODERATE √ SOP, APD, LOTTO 1 1

6 Pemakaian ruang kantor Kantor R N Terpeleset Luka memar 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping 1 2

Kantor Tertabrak objek Luka memar 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping 1 2

Kantor Terjepit Luka memar 2 3 6 MODERATE √ APD 1 2

Kantor Cara angkat tidak benar Terkilir 2 3 6 MODERATE √ APD 1 2

Kantor Penerangan kurang Iritasi mata 2 3 6 MODERATE √ 2 3

Kantor Potensi kebakaran Luka bakar 3 3 9 MODERATE √ APAR 1 1

Kantor Tata letak alat kantor Luka memar 2 3 6 MODERATE √ APD 1 2

7 Pemakaian kamar mandi Kantor R N Terpeleset Luka memar 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping 1 2

Kantor Terantuk Luka memar 2 3 6 MODERATE √ 2 3

Kantor Terjepit Luka memar 2 3 6 MODERATE √ APD 1 2

Kantor Gigitan serangga iritasi kulit 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping 1 2

Kantor Virus/bakteri/jamur iritasi kulit 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping 1 2

8 Pengoperasian alat elektronik Kantor R N Tersengat listrik Luka bakar 3 3 9 MODERATE √ SOP, APD, LOTTO 1 2

Kantor Potensi kebakaran Luka bakar 3 3 9 MODERATE √ SOP, APAR 1 1

9 Pemeliharaan kantor Kantor R N Terpeleset Luka memar 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping 1 2

Kantor terantuk Luka memar 2 3 6 MODERATE √ 2 3

Kantor terjepit Luka memar 2 3 6 MODERATE √ APD 1 2

 Kantor Tersandung Luka memar 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping 1 2

Kantor Tersengat listrik Luka bakar 3 3 9 MODERATE √ APD 1 1

Kantor Debu ISPA 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping 1 2

10 Penyimpanan barang bekas Gudang HSE NR N Terhirup debu, gas & chem ISPA 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping 1 2

Gudang HSE Terantuk Luka memar 2 3 6 MODERATE √ 2 3

Gudang HSE Otot tertarik Terkilir 2 3 6 MODERATE √ APD 1 2

Gudang HSE Hewan Beracun / berbisa Meninggal 5 3 15 HIGH √ Goodhousekeeping, APD 1 1

Gudang HSE Kejatuhan objek Luka memar 2 3 6 MODERATE √ Goodhousekeeping, APD 1 2

11 Kebiasaan Pekerja Kantor R N Panca Indera Alkohol dan Obat-Obatan Cidera, Meninggal 4 3 12 HIGH √ SOP, Training 1 2

12 Operasional ambulance CCAI poliklinik NR UN ambulance Lalulintas Kecelakaan lalulintas 4 3 12 HIGH √ SOP, Training 1 2

Kondisi RN (Risk Number) = LxS

R = Rutin < 5 : Risiko Rendah (Low)
NR = Non-Rutin 5 - 9 : Risiko Sedang (Moderate)
N = Normal 10 - 16 : Risiko Tinggi (High)
AN = Abnormal > 16 : Risiko Extreme
E = Emergency
Jika tingkat resiko nilai RN > 9 (High keatas) maka tindakan pengendaliannya harus dituangkan
Severity Likelihood dalam TSP (Tujuan, Sasaran dan Program K3).
1 - Insignificant 1 - Unlikely/ Jarang
2 - Minor 2 - Rarely / Kecil Kemungkinan
3 - Moderate 3 - Possible / Mungkin dapat terjadi
4 - Major 4 - Probable / Cenderung terjadi
5 - Catastropic 5 - Almost certain / Selalu Terjadi
 No. Dokumen : FM-HSE-SM-12
Revisi : 00

Tanggal Berlaku : 04 Januari 2017

Halaman : 1/1
No Dokumen :
Revisi :
Berlaku Tanggal :

PENILAIAN RISIKO PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO MONITORING & REVIEW PENGENDALIAN RISIKO

SISA RISIKO PERATURAN &

NAMA PROGRAM K3
PERSYARATAN K3 TERKAIT Pengendalian Rambu/ Peringatan/ Efektif
Menimbulkan Tindakan
Eliminasi Subtitusi Teknis/ Rekayasa Pengendalian Penggunaan APD PIC Waktu Penyelesaian Minimalkan
Risiko Baru Monitoring
Engineering Administratif Risiko
Nilai Risiko Tingkat Risiko

Permenaker No. Per Rambu-rambu

13/MEN/X/2011, Ear plug dan ear Evaluasi dan Penambahan
3 LOW penggunaan APD, HSE
Permenaker No. Per muff Rambu-rambu
Sound level meter
08/MEN/VII/2010
Permenaker No. Per-
Evaluasi dan Penambahan
2 LOW 05/MEN/1996, Permenaker - - - - safety shoes HSE
Rambu-rambu
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

Evaluasi dan Penambahan
2 LOW 05/MEN/1996, Permenaker - safety shoes HSE
Rambu-rambu
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

Evaluasi dan Penambahan
2 LOW 05/MEN/1996, Permenaker - safety tools HSE
Rambu-rambu
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

2 LOW 05/MEN/1996, Permenaker - safety helmet HSE
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

1 LOW 05/MEN/1996, Permenaker - safety tools HSE
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

2 LOW 05/MEN/1996, Permenaker - safety tools HSE
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

2 LOW 05/MEN/1996, Permenaker - safety helmet HSE
No. Per 08/MEN/VII/2010
Kepmenaker No. Kep-
1 LOW 186/MEN/1999, APAR, Hydrant HSE
Permenaker No. Per
08/MEN/VII/2010
Permen Perburuhan No. 7
Good
2 LOW tahun 1964, Permenaker HSE
Housekeeping
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

2 LOW 05/MEN/1996, Permenaker safety helmet HSE
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

2 LOW 05/MEN/1996, Permenaker safety helmet HSE
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

2 LOW - HSE
05/MEN/1996

Permenaker No. 13 thn 2011 Mengganti

2 LOW monitor dg HSE
LCD
 Kepmenaker No. Kep-
1 LOW - HSE
187/MEN/1999

Penggunaan
Kepmenaker No. Kep- kabel standar
1 LOW HSE
186/MEN/1999, SNI

Penggunaan
KepmenakerTrans No. kabel standar
1 LOW HSE
75/MEN/2002 SNI

Permenaker No. Per- Good

2 LOW HSE
05/MEN/1996 Housekeeping

Permenaker No. Per- Good

2 LOW HSE
05/MEN/1996 Housekeeping

Permenaker No. Per- Good

2 LOW HSE
05/MEN/1996 Housekeeping

Permenaker No. Per-

2 LOW - HSE
05/MEN/1996

Pemeriksaan bola
Permen Perburuhan No. 7 lampu
6 MODERATE PML Pengukuran pancahayaan
tahun 1964

Penggunaan
Kepmenaker No. Kep- kabel standar
1 LOW HSE
186/MEN/1999 SNI

Permen Perburuhan No. 7 Good

2 LOW HSE
tahun 1964 Housekeeping

Permenaker No. Per-

05/MEN/1996, Permen Good
2 LOW HSE
Perburuhan No. 7 tahun Housekeeping
1964
Permenaker No. Per-
05/MEN/1996, Permen Good Evaluasi dan pemasangan
6 MODERATE HSE
Perburuhan No. 7 tahun Housekeeping rambu-rambu
1964
Permenaker No. Per-
05/MEN/1996, Permen Good
2 LOW HSE
Perburuhan No. 7 tahun Housekeeping
1964
Permen Perburuhan No. 7 Good
2 LOW HSE
tahun 1964 Housekeeping

Permen Perburuhan No. 7 Good

2 LOW HSE
tahun 1964 Housekeeping

Penggunaan
KepmenakerTrans No. kabel standar
2 LOW HSE
75/MEN/2002 SNI

Penggunaan
Kepmenaker No. Kep- kabel standar
1 LOW HSE
186/MEN/1999 SNI

Permenaker No. Per-

05/MEN/1996, Permen Good
2 LOW HSE
Perburuhan No. 7 tahun Housekeeping
1964
Permenaker No. Per-
05/MEN/1996, Permen Good Evaluasi dan pemasangan
6 MODERATE HSE
Perburuhan No. 7 tahun Housekeeping rambu-rambu
1964
Permenaker No. Per-
05/MEN/1996, Permen Good
2 LOW HSE
Perburuhan No. 7 tahun Housekeeping
1964
 Permenaker No. Per-
05/MEN/1996, Permen Good
2 LOW HSE
Perburuhan No. 7 tahun Housekeeping
1964
Penggunaan
KepmenakerTrans No. kabel standar
1 LOW HSE
75/MEN/2002 SNI

Permen Perburuhan No. 7 Good

2 LOW HSE
tahun 1964 Housekeeping

Kepmenaker No. Kep-

187/MEN/1999, Good
2 LOW HSE
Permenaker No. Per Housekeeping
08/MEN/VII/2010
Permenaker No. Per-
Good Evaluasi dan pemasangan
6 MODERATE 05/MEN/1996, Permenaker HSE
Housekeeping rambu-rambu
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per- Good

2 LOW HSE
05/MEN/1996 Housekeeping

Permenaker No. Per-

Good
1 LOW 05/MEN/1996, Permenaker HSE
Housekeeping
No. Per 08/MEN/VII/2010

Permenaker No. Per-

Good
2 LOW 05/MEN/1996, Permenaker HSE
Housekeeping
No. Per 08/MEN/VII/2010

2 LOW

2 LOW

Disiapkan oleh, Disetujui oleh,

HSE Coordinator Management Representative

 Field : Tanggal Review:
Unit Kerja : Review Selanjutnya :

Sub Unit :
KONDISI IDENTIFIKASI SUMBER BAHAYA
TINGKAT RISIKO AWAL STATUS
No KEGIATAN Bobot Bobot
Nilai Risiko
R NR N AN E Alat/Bahan Yang digunakan Sumber Bahaya Dampak Bahaya Keparahan Kemungkinan Tingkat Risiko Diterima TIDAK
(S X L)
(Severity) (Likelihood)

Radiasi Monitor Rabun Jauh 1 4 4 LOW

1 Mengetik di depan komputer X X Komputer Posisi duduk Gangguan Tulang dan Otot Punggung 2 4 8 MODERATE x

Penggunaan Mouse & Keyboard Repetitive Strain Injury 1 4 4 LOW

Kabel Berantakan Tersandung ketika berjalan 2 3 6 MODERATE

2 Pemasangan Kabel Alat-alat Elektronik X X Kabel, stop kontak x

Kabel terkupas Kesetrum 3 2 6 MODERATE

Radiasi X-Ray Mesin Scan Kanker 2 1 22 LOW

LOW

3 Scan data X X foto copy, Scan dan Printer x

Berdiri terlalu lama ketika melakukan scan Keram dan otot kaki tegang 1 1 1 LOW

Sapu, kain pel, sabun cuci, sabun

5 Pemantauan dan pekerjaan Housekeeping X X Tidak ada rambu saat nge-pel (lantai licin) Terpeleset, luka memar 2 3 6 MODERATE x
pencuci lantai

6 Pemeliharaan Infrastruktur X X Martil, paku, tangga Tertimpa material saat memantau pekerjaan Luka memar 3 2 6 MODERATE x

Kecelakaan darat Fatality 4 3 12 HIGH x

7 Perjalanan Dinas X X X X Alat Transportasi

Kecelakaan udara Fatality 5 1 5 MODERATE x

8 Kebiasaan Pekerja x X Panca Indera Alkohol/ Obat-obatan Cedera/Meninggal 4 3 12 HIGH x

Kondisi RN (Risk Number) = LxS

R = Rutin < 5 : Risiko Rendah (Low)
NR = Non-Rutin 5 - 9 : Risiko Sedang (Moderate)
N = Normal 10 - 16 : Risiko Tinggi (High)
AN = Abnormal > 16 : Risiko Extreme
E = Emergency
Jika tingkat resiko nilai RN > 9 (High keatas) maka tindakan pengendaliannya harus dituangkan dalam TSP
Severity Likelihood (Tujuan, Sasaran dan Program K3).
1 - Insignificant 1 - Unlikely/ Jarang
2 - Minor 2 - Rarely / Kecil Kemungkinan
3 - Moderate 3 - Possible / Mungkin dapat terjadi
4 - Major 4 - Probable / Cenderung terjadi
5 - Catastropic 5 - Almost certain / Selalu Terjadi
 No. Dokumen
PT. SRI MUKTI Revisi
Tanggal Berlaku
IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO Halaman
No Dokumen :
Revisi :
Berlaku Tanggal :
PENILAIAN RISIKO PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO STATUS
SISA RISIKO
PERATURAN & PERSYARATAN Pengendalian Rambu/ Peringatan/
Bobot Bobot
PENGENDALIAN RISIKO SAAT INI K3 TERKAIT Eliminasi Subtitusi Teknis/ Rekayasa Pengendalian Penggunaan APD PIC Waktu Penyelesaian ADA TIDAK
Keparahan Kemungkinan Nilai Risiko Tingkat Risiko
Engineering Administratif
(Severity) (Likelihood)

Jarak Pandang dengan moitor komputer sekitar 45-70 cm 1 1 1 LOW

Permenaker No. Per-

Menyediakan kursi yang ergonomis 1 1 1 LOW 05/MEN/1996, Permenaker No.
13 thn 2011

Menagatur posisi siku lengan tangan sejajar dengan meja komputer 1 1 1 LOW

Mengatur posisi kabel dengan rapi dengan penjepit kabel 2 1 2 LOW

KepmenakerTrans No.
75/MEN/2002, Permenaker No.
Per-05/MEN/1996
Mengganti kabel yang terkupas dengan kabel baru 3 1 3 LOW

Mengguanakan mesin scan otomatis tanpa harus membuka bagian atas mesin scan untuk
3 1 3 LOW
memasukkan kertas
Permenaker No. Per-
05/MEN/1996
Menggunakan kursi 1 1 1 LOW

Permenaker No. Per-

Pemasangan rambu peringatan 1 1 1 LOW
05/MEN/1996

Permenaker No. Per-

APD, Tangga 1 1 1 LOW
05/MEN/1996

Menggunakan Safety-Belt, menghindari perjalanan di malam hari, stiker rambu pada Sosialisasi
4 1 4 LOW
dashboar berkendara

Pemilihan maskapai penerbangan 4 1 4 LOW

SOP, Kebijakan, Safety Briefing 1 1 1 LOW

Disiapkan oleh, Disetujui oleh,

HSE Coordinator Management Representative

No. Dokumen : FM-HSE-SM-12
: 00
Tanggal Berlaku : 04 Januari 2017
: 1/1

MONITORING & REVIEW PENGENDALIAN RISIKO

Efektif
NAMA PROGRAM K3 Menimbulkan Tindakan
Minimalkan
Risiko Baru Monitoring
Risiko