PT WIJAYA KARYA (Persero), Tbk.

Departemen Safety, Health and Environment No. Dok : WIKA-PEM-PM-02.02

Rev. 03 Amd. 03
Lampiran 9.4a

Risk Containment Audit ( RCA )

Tanggal : ..............................
Penjelasan tingkat kondisi & perilaku tidak aman :
1 = tidak rapi & tidak memenuhi standard kerapian dan kebersihan
2 = tempat masuk yg tertutup & memberikan contoh yang buruk
3 = pelanggaran peraturan & prosedur, berpotensi timbul cidera ringan
4 = bahaya yang serius, berpotensi timbul cidera serius
5 = bahaya sangat serius, hentikan pekerjaan & lakukan perbaikan segera
Tim Audit :
..........................................
..........................................
..........................................
Waktu Audit : ..................
Cuaca : .............................

Pekerja Pelanggaran

Level keparahan
yang melanggar
yang mematuhi

Pelanggaran
Jumlah
No Deskripsi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
TOTAL
 PT WIJAYA KARYA (Persero), Tbk.
Departemen Safety, Health and Environment No. Dok : WIKA-PEM-PM-02.02 Rev. 03 Amd. 03
Lampiran 9.4b

Rekapitulasi Risk Containment Audit ( RCA )

Tanggal : ................................. Tanggal : ...............................
Penjelasan tingkat kondisi & perilaku tidak aman : Tim Audit : Penjelasan tingkat kondisi &
1 = tidak rapi & tidak memenuhi standard kerapian dan kebersihan .............................................. 1 = tidak rapi & tidak mem
2 = tempat masuk yg tertutup & memberikan contoh yang buruk .............................................. 2 = tempat masuk yg tert
3 = pelanggaran peraturan & prosedur, berpotensi timbul cidera ringan .............................................. 3 = pelanggaran peratura
4 = bahaya yang serius, berpotensi timbul cidera serius Waktu Audit : ....................... 4 = bahaya yang serius,
5 = bahaya sangat serius, hentikan pekerjaan & lakukan perbaikan segera Cuaca : ................................. 5 = bahaya sangat serius

Orang Pelanggaran Indikator Utama

Jumlah pelanggara X
Level Bahaya

Proses Safety
Diketnggian
Level Bahaya
Pekerja yang

pelanggaran
prilaku baik
Pekerja dgn

melanggar

Bekerja
No Uraian No

Jumlah

4&5

APD
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
Sub total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sub total
### ### #DIV/0!
1 % of observed people working safely/ good citizen 0 1 % of observed people
2 Number of violations 0 2 Number of violations
3 Average severity of violations ### 3 Average severity of vio
4 Number of severity of 4 & 5 violations 0 ### 4 Number of severity of
5 Appproximate Number of workers observed 5 Appproximate Numbe
6 Number of people on site 0 6 Number of people on
7 % of workers observed ### 7 % of workers observed
 PT WIJAYA KARYA (Persero), Tbk.
Departemen Safety, Health and Environment No. Dok : WIKA-PEM-PM-02.02 Rev. 03 Amd. 03
Lampiran 9.4b

Rekapitulasi Risk Containment Audit ( RCA )

Tanggal : .................................
Penjelasan tingkat kondisi & perilaku tidak aman : Tim Audit :
1 = tidak rapi & tidak memenuhi standard kerapian dan kebersihan ..............................................
2 = tempat masuk yg tertutup & memberikan contoh yang buruk ..............................................
3 = pelanggaran peraturan & prosedur, berpotensi timbul cidera ringan ..............................................
4 = bahaya yang serius, berpotensi timbul cidera serius Waktu Audit : .......................
5 = bahaya sangat serius, hentikan pekerjaan & lakukan perbaikan segera Cuaca : .................................

Orang Pelanggaran Indikator Utama

Jumlah pelanggara X
Level Bahaya

Proses Safety
Diketnggian
Level Bahaya
Pekerja yang

pelanggaran
prilaku baik
Pekerja dgn

melanggar

Bekerja
Uraian

Jumlah

4&5

APD
Sub total 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### #DIV/0!
% of observed people working safely/ good citizen 0
Number of violations 0
Average severity of violations ###
Number of severity of 4 & 5 violations 0 ###
Appproximate Number of workers observed
Number of people on site 0
% of workers observed ###