PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PT. AWAL BROS PUTRA MEDIKA

ALAMAT: JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO. 117 PEKANBARU

No. : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Hal : Laporan Se Kab/Kota ......................
………………………….........
Di _________________
LAPORAN P2K3
1. Nama Perusahaan : PT. Awal Bros Putra Medika
2. Alamat Perusahaan / No Telepon : Jl. Jendral Sudirman No. 117
3. Nomor Telepon / Fax / Email : (0761) 47333
4. Jenis Usaha Perusahaan ( KLUI ) :
5. Nama Pimpinan / Jabatan : Ir. Arfan Awaloeddin, MARS
6. Lokasi : a. Kawasan Industri : [ ]
b. Bukan Kawasan Industri : [√]
7. Jumlah Karyawan

No. Lokasi Jenis Kelamin Total Karyawan (Orang)

1 Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru Laki-Laki 279

Perempuan 897

TKA 0

Dokter spesialis 129

Total 1305

8. Tahun berdirinya perusahaan : 1998

9. a. Tanggal dibentuk P2K3 : 07 Maret 2022

b. Nama Ketua : dr. Gina Adriana, MARS, MH.Kes, FISQua

c. Nama Wakil Ketua : -
d. Nama Sekretaris : Samuel Clinton SKM ( AK3 / Belum )
e. Jumlah Anggota P2K3 : 8 orang.
10. Pengesahan oleh Disnaker
a. Sudah mendapatkan pengesahan : [√]
Nomor & tanggak SK : No. Kep. 70/Disnakertrans-PK/SK-P2K3/III/2022
b. Belum mendapat pengesahan : [-]

11. Keanggotaan P2K3

a. Tetap : [ √ ]
b. Tidak tetap/berganti : [ ] , berapa lama masa pergantian ...........bulan/tahun.
 (2)
Ada Tidak Ada
12. a. Kebijakan K3 : [√] [ ], dibuat tanggal .......... ................
1) Kebijakan managemen fasilitas dan keselamatan, tanggal dibuat 3 Januari 2022
2) Kebijakan Formularium B3, tanggal dibuat 13 Maret 2022
3) Kebijakan Panduan teknis K3RS, tanggal dibuat 20 April 2022
4) Kebijakan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK), tanggal dibuat 3 Januari 2022
5) Kebijan Panduan P2HIV, tanggal dibuat 1 Mei 2021
6) Kebijakan Panduan laser safety, tanggal dibuat 20 Desember 2020
7) Kebijakan Panduan teknis K3RS Emerging disease dan Re-emerging disease, tanggal dibuat 25
November 2020
8) Kebijakan Panduan PCRA ( Pra Construction Risk Assesmet), tanggal dibuat 25 November 2020
9) Kebijakan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit, tanggal dibuat 31 Januari 2020
10) Kebijakan pedoman penyimpan, penanggulangan , dan penanganan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan Limbah B3, tanggal dibuat 1 November 2020
11) Kebijakan pengelolaan air limbah, tanggal dibuat 28 Januari 2020.
12) Kebijakan pedoman House Keeping, tanggal dibuat 4 September 2021

b. Program K3 : [√] [ ], kalau ada apa saja?

1) Program Keselamatan
2) Program Keamanan
3) Program Disaster plan
4) Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja Karyawan
5) Program Kebakaran
6) Program Kesehatan Lingkungan
7) Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3
8) Program Pencegaham dan Pengendalian Infeksi ( PPI)
9) Program Utility
10) Program Housekepping
11) Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Medical Rig
12) Program Kerja dan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Dalam Pengelolaan Peralatan
Medis

Ya Tidak
c. Progam dilaksanakan : [ √ ] [ ], kalau tidak apa kendalanya?
Program K3RS sudah dilaksanakan dan dilakukan evaluasi secara berkala dalam bentuk :
1) Laporan Bulanan
2) Laporan Triwulan
3) Laporan semester
4) Laporan Tahunan
Seluruh kegiatan evaluasi program di Rumah Sakit juga dilakukan tinjauan management dengan
dihadiri oleh Direktur Utama Ir. Arfan Awaloeddin.

Ada Tidak
13. Pelaksanaan evaluasi K3 : [√ ] [ ], meliputi :
a. proses produksi : [√] [ ]
b. peralatan mesin : [√] [ ]
c. alat pengaman/pelindung diri : [√] [ ]
d. tenaga kerja : [√] [ ]
e. pencegahan kebakaran : [√] [ ]
 f. lingkungan kerja : [√] [ ]

14. Pelaporan dan pendataan kecelakaan

kerja : [√] [ ]
15. Analisa kecelakaan kerja : [√] [ ]

Ya Tidak
16. Apakah P2K3 melaksanakan : [ ] [ ]
a. latihan K3 : [ ] [ ]
b. penyuluhan K3 : [ ] [ ]
17. Sidang /rapat apakah dilakukan : [ ] [ ], kalau dilakukan
a. rutin : [ ] [ ]
b. disusun jadwal : [ ] [ ]
c. apakah hasil sidang diarsip : [ ] [ ]
d. apakah hasil putusan sidang selalu : [ ] [ ]
dapat ditindaklajuti untuk direko-
mendasikan ke pimpinan
18. Apakah diadakan inspeksi lapngan ..................

(3)
18. Apakah diadakan inspeksi lapngan : [ ] [ ], kalau ya
a. secara berkala : [ ] [ ]
b. sesudah terjadi kecelakaan
19. Kerjasama antar unit kerja dalam
masalah K3 : [ ] [ ]
20. Partisipasi anggota P2K3 : [ ] [ ]
21. Koordinasi dengan badan/instansi lain : [ ] [ ]
22. Pelaporan : [ ] [ ]
23. Rekomendasi kepada pimpinan : [ ] [ ]
24. Lain – lain : .........................................................................................

............................................................................................................................................................
................
............................................................................................................................................................
.................

HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PROGRAM :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………

SARAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………

....................., …………………………………2013

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________

Tembusan kepada Yth.

1. Kadisnakertransduk Prov. Riau
2. Arsip
 LAMPIRAN : II A

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA
PERUSAHAAN : KEPADA
ALAMAT : Yth. PIMPINAN PERUSAHAAN
PT ...............................
Di ………………………..
_________________
REKOMENDASI
No. :

Kemungkinan Usulan / Pemecahan /

No. Bahaya Potensial
Kecelakaan Rekomendasi

1 2 3 4

………………………………… 2013

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________

Tembusan Kepada Yth:

1. Kadisnaker Kab / Kota
2. Kadisnakertransduk Prov. Jatim
 LAMPIRAN : II B
- Nama Perusahaan / P2K3 :
-Alamat :
REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Data Korban Faktor Kecelakaan Perkiraan Kerugian

Waktu
kejadian/ Kondisi Sebab
Jenis Akibat
tanggal Type Mekanik kecelakaan
Kelami Luka Sumber Tindakan Mate - Hari
bulan Nama Umur Kecela - Phyisik
n Sementara Pada Kecelakaan Berbahaya rial Kerja
Cacat Cidera kaan Berbahay
(L/P) Mati Tak Mampu
Tetap Ringan a
Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

……………………………………………………2013

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________