Pekanbaru, 12 Juli 2022

Nomor : 128/RSAB-DIR/07.2022
Lampiran 1 (satu) set berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Penunjukan Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Kepada yth.
Kementerian Ketenagaherjaan Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakeijaan dan
Keselamatan Kerja dan Kesehatan kerja
di
Tempat

Dengan hormat,
Semoga Bapak/Ibn selalu dalam keadaan sehat dan sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari.

Sehubungan dengan akan berakhimya masa berlaku Penunjukan Perusahaan Jasa Keselamatan
dan Kesehatan Kerja kepada PT Awal Bros Putra Medika (RS Awal Bros Pekanbaru) pada
tanggal 25 Oktober 2022, bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Penunjukan
Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja sekaligus perubahan Dokter Pemeriksa
RS Awal Bros Pekanbaru sbb:

Nama Perusahaan/lnstansi : PT Awal Bros Putra Medika

(RS Awal Bros Pekanbaru)
Alamat : Jl. lend. Sudirman No. 117 Pekanbani
Penanggung Jawab : dr. Jimmy Kumiawan, MKK
Bidang Kegiatan : Jasa Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja dan
atau Pelayanan Kesehatan Kerja
Dokter Pemeriksa : dr. Devalina Junahar
dr. Yunita Maharani Burhan

Untuk melengkapi syarat-syarat yang dibutuhkan, terlampir kami sampaikan:

1. Salinan Akta Pendirian PT Awal Bros Putra Medika dan Perubahan.

2. Salinan Perizinan Berusaha RS Awal Bros Pekanbaru
3. Salinan NPWP Perusahaan
4. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB)
5. Salinan Keterangan Status Wajib Pajak (KSWP) atau Bukti Lapor SPT Tahunan
PPh dna tahun terakhir
6. Salinan Wajib Lapor Ketenagakerjaan Perusahaan (WLKP) Online melalut
kemnaker.go.id
7. Sertifikat BPJS
8. Struktur Organisasi RS Awal Bros Pekanbaru
9. Fasilitas yang dimiliki (terlampir)
10. Salinan Keputusan Penunjukan Jasa Keselamatan & Kesehatan Kerja (PJK3) lama.
11. Laporan Kegiatan Pemeriksaan.
12. Pernyataan dari Direktur RS Awal Bros Pekanbaru mengenai akan mematuhi dan
menaati peraturan perundangan yang berlaku dan menyediakan fasilitas yang
sesuai dengan bidang kegiatan sebagai Perusahaan Jasa Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.

RS Awal Bros Pekanbaru

JI. Jend. Sudirman No. 117 Pekanbaru - Riau
26282 Telp. 0761-47333 Fax. 0761-47222
Email: mkt.pku@awalbros.com
 13. Pas Foto Direktur RS Awal Bros Pekanbaru dengan ukuran 3 x 4 (2 lembar) dan
4 x 6 (2 lembar).
14. SK Direktur Utama PT Awal Bros Putra Medika No. 001/01.00/ABPM/
RSAB - PKU/SK/IV/2022 tanggal 01 April 2022 tentang Penunjukan Direktur
RS Awal Bros Pekanbaru.

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan untuk dapat dipenuhi. Untuk perhatian
dan kerjasama yang diberikan diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
RS Awa ros Pekanbaru

AWAL BROS
1

dr. Jimmy Kurniawan, MKK

Direktur