SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Dian Adi Putra, S.T.

Tempat / tgl lahir : Surakarta, 18 Januari 1990
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kebur Kidul RT/RW 003/014, Argomulyo, Cangkringan,
Sleman, Yogyakarta
Pendidikan : S-1 Teknik Pertambangan
Badan Usaha : IUP. Donny Ardana
Alamat : Komplek Kolombo No. 19 Rt.02/RW.45, Caturtunggal,
Depok, Sleman, D.I.Yogyakarta
Jenis Komoditas : Pasir
Lokasi tambang : Sungai Krasak, Merdikorejo, Tempel, Sleman

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi dan melaksanakan

peraturan di bidang K3 dan Lingkungan Hidup Pertambangan.

Yogyakarta, 3 Juli 2019

Yang menyatakan,

Materai 6.000

Dian Adi Putra

Calon KTT