Jl. Marelan Raya No.

206 A Medan

BERITA ACARA PELANGGARAN DAN SANKSI PELANGGARAN K3LL

Yang bertanda tangan dibawah ini : Sukardiat

Jabatan : Pelaksana Lapangan
Dengan ini menyatakan : Tidak Memakai Safety Shoes (APD)
Jabatan :

Telah melakukan tindakan pelanggaran peraturan keselamtan kerja di Pekerjaan Babat Rumput
Instalasi Labuhan Deli pada hari.Senin. tanggal.23 Januari 2017

Jenis pelanggaran :

1. Tidak memakai Helm

2. Tidak memakai Safety shoes
3. Tidak memakai sabuk pengaman diatas ketinggian lebih dari 2 mtr
4. Tidak memakai pelindung mata saat menggerinda
5. Sarung Tangan
6. Tidak memakai topeng las saat pengelasan
7. Tidak membawa ID card
8. Membawa senjata tajam /api ke lokasi kerja
9. Membawa narkoba/ minuman keras di lokasi kerja
10. Membawa rokok / mancis (alat yg dapat menimbulkan percikan)
11. Membuat keonaran / keributan di lokasi kerja
12. Membawa dan menggunakan Handphone di area terbatas
13. Tidak memakai rompi kerja
14. dll

JENIS SANKSI :
1. Surat peringatan 1
2. Surat peringatan 2
3. Surat peringatan 3
4. PHK

Dibuat oleh, Diberikan kepada, Disetujui oleh,

Pimpinan Perusahaan
PT. Syarikatama

Suriawan Sukardiat Mahmuzar Darma

HSE Personil Direktur