Sinabang, 07 Juli 2022

Nomor : 011Z/SPG-IN/CV.PMB/VII/2022
Lampiran : --
Perihal : Surat Permohonan Gate Pass In / Out Material Kerja / Peralatan Kerja

Kepada Yth,
FUEL TERMINAL MANAGER SIMEULUE
PT. Pertamina Patra Niaga
Jl. Tengku Di Ujung Desa Suka Jaya Kec. Simeulue Timur Kab. Simeuleu Nanggroe Aceh
Darussalam
Di
Kab. Simeulue

Dengan hormat,

Mengacu Kepada :
Surat Perjanjian Borongan Nomor : 001/PND4E000/2022-S5, perihal penunjukan pekerjaan “
Perawatan Dan Pengecatan Keliling Pagar Harmoni, Pemeliharaan Pipa Produk
Penyaluran Dan Penerimaan Serta Pengecatan Tanki EX-FAME Fuel Terminal
SIMEULUE “.

Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan Gate Pass In / Out Material Kerja / Peralatan
Kerja ( Terlampir jenis Material Kerja / Peralatan Kerja di bawah ini ) kepada FUEL
TERMINAL MANAGER SIMEULUE.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami
CV. Putra Moon Buboeh

Riko Gustian, ST
Site Manager
 GATE PASS IN / OUT
(SURAT IZIN MEMBAWA BARANG / MATERIAL / ASET)

No : /SIMB/CV. PMB/VII/2022
Tgl: 07 Juli 2022

Diminta Oleh : CV. PUTRA MOON BUBOEH

Dasar SPB No : 001/PND4E000/2022-S5
Pekerjaan : Perawatan Dan Pengecatan Keliling Pagar Harmoni, Pemeliharaan
Pipa Produk Penyaluran Dan Penerimaan Serta Pengecatan Tanki
EX-FAME Fuel Terminal SIMEULUE
Di angkut dengan : Mobil / Becak No.Pol.

Jenis Material Kerja / Alat Kerja :

No Nama Peralatan Jumlah Satuan

1. Sabun Colek Merk Telepon 8+8 Pcs

2. Kaleng Timba Sedang 1+2 Pcs

3. Tali Tambang 30 + 10 Meter

4. Body Hardness 2 Sheet

5. Kain Majun 3 Kg

6. Cat Kansai Paint Perak 1 Pill

7. Thinner 5 Liter

Pembawa Barang Diperiksa Diterima oleh Mengetahui oleh

CV. Putra Moon Buboeh Security Jr. Spv. MPS & HSSE Fuel Terminal Manager
Simeulue

RIKO GUSTIAN ................................... VANDER HENS AGUNG SURENDRO